Il cancro gastroesofageo si sviluppa nel punto in cui l’esofago incontra lo stomaco, formando un tipo distinto di tumore che si comporta diversamente dai tumori di ciascuno dei due organi separati. Comprendere le opzioni terapeutiche, sia quelle consolidate che quelle sperimentali, può aiutare i pazienti e le loro famiglie ad affrontare il difficile percorso che li attende.

Come le strategie terapeutiche affrontano questo tumore

Quando una persona riceve una diagnosi di cancro gastroesofageo, chiamato anche tumore della giunzione gastro-esofagea (GGE), il piano terapeutico mira a rimuovere o controllare il tumore, alleviare i sintomi e mantenere la migliore qualità di vita possibile. L’approccio specifico dipende da quanto si è diffuso il cancro, da dove esattamente è localizzato il tumore e dallo stato di salute generale e dalla forma fisica della persona. Poiché questo cancro si trova alla giunzione tra l’esofago e lo stomaco, le decisioni terapeutiche devono considerare l’anatomia unica di quest’area e come la chirurgia o altre terapie influenzeranno la capacità della persona di mangiare e digerire il cibo^[3].

I team medici utilizzano una combinazione di terapie piuttosto che affidarsi a un solo metodo. Per i tumori diagnosticati precocemente, prima che si siano diffusi oltre l’area della giunzione, i medici si concentrano su un trattamento curativo progettato per eliminare completamente la malattia. Questo di solito comporta la chirurgia, spesso combinata con la chemioterapia o la radioterapia. Quando il cancro si è già diffuso a parti distanti del corpo, il trattamento si sposta verso un approccio palliativo, il che significa che l’obiettivo diventa controllare la crescita del cancro, alleviare sintomi come la difficoltà a deglutire e aiutare le persone a vivere nel modo più confortevole possibile per il tempo più lungo possibile^[2][11].

Il percorso terapeutico richiede tipicamente un team di specialisti che lavorano insieme. Questo team multidisciplinare include chirurghi specializzati nella rimozione di tumori gastrointestinali, oncologi medici che prescrivono chemioterapia e trattamenti farmacologici più recenti, oncologi radioterapisti che somministrano radiazioni mirate, nutrizionisti che aiutano a mantenere un’alimentazione adeguata durante il trattamento e infermieri che coordinano le cure. Poiché il cancro gastroesofageo è relativamente raro rispetto ad altri tumori, ricevere cure presso un centro con esperienza nel trattamento di questo tipo specifico può fare una differenza significativa nei risultati^[4][6].

Metodi di trattamento standard

Il fondamento del trattamento per il cancro della giunzione gastroesofagea dipende dallo stadio della malattia e dalla posizione esatta del tumore. I medici classificano i tumori della GGE in tre tipi in base a dove si trova il centro del tumore. I tumori di tipo 1 hanno il loro centro tra 1 e 5 centimetri sopra la giunzione nell’esofago inferiore. I tumori di tipo 2 si centrano direttamente alla giunzione stessa, entro 1 centimetro sopra o 2 centimetri sotto di essa. I tumori di tipo 3 si centrano tra 2 e 5 centimetri sotto la giunzione nella parte superiore dello stomaco. Il tipo influenza quale approccio chirurgico funziona meglio^[3].

Chirurgia come trattamento primario

Per i pazienti il cui cancro non si è diffuso a organi distanti e che sono abbastanza in salute da tollerare un’operazione importante, la chirurgia offre la migliore possibilità di guarigione. Il chirurgo rimuove il tumore insieme a un margine di tessuto sano intorno ad esso per garantire che non rimangano cellule tumorali ai bordi. Rimuovono anche i linfonodi vicini, che sono piccole strutture a forma di fagiolo che filtrano il liquido linfatico e possono ospitare cellule tumorali. Per i tumori GGE di tipo 1, i chirurghi eseguono tipicamente un’esofagectomia, rimuovendo circa due terzi dell’esofago e possibilmente la parte superiore dello stomaco. Per i tumori di tipo 2 e 3, l’operazione potrebbe comportare la rimozione di parte sia dell’esofago che dello stomaco, o in alcuni casi, dell’intero stomaco insieme all’esofago inferiore^[11].

Queste operazioni sono complesse e richiedono diverse ore in sala operatoria. I chirurghi possono eseguirle attraverso incisioni aperte tradizionali o utilizzando tecniche minimamente invasive con diverse piccole incisioni e strumenti speciali. I pazienti rimangono tipicamente in ospedale per 7-10 giorni dopo l’intervento e hanno bisogno di 4-6 settimane per recuperare a casa. Poiché lo stomaco e l’esofago svolgono ruoli cruciali nella digestione, la rimozione di parte o di tutti questi organi cambia permanentemente il modo in cui il corpo elabora il cibo. Molti pazienti devono mangiare pasti più piccoli e più frequenti e possono sperimentare difficoltà che richiedono un supporto nutrizionale continuo^[17][18].

Per i tumori molto precoci che non sono cresciuti in profondità nella parete dell’esofago o dello stomaco, i medici potrebbero eseguire una resezione endoscopica invece di un intervento chirurgico maggiore. Durante questa procedura, il medico fa passare un tubo lungo e flessibile con una telecamera e strumenti di taglio attraverso la gola per raggiungere il tumore. Rimuovono il tessuto canceroso attraverso il tubo senza fare incisioni esterne. Questo approccio funziona solo per tumori piccoli e superficiali, ma consente alle persone di recuperare molto più velocemente rispetto alla chirurgia tradizionale^[11].

Chemioterapia e radioterapia

La maggior parte dei pazienti con cancro gastroesofageo che è cresciuto oltre gli stadi più precoci riceve la chemioterapia in aggiunta alla chirurgia. La chemioterapia utilizza farmaci potenti che viaggiano attraverso il flusso sanguigno per uccidere le cellule tumorali in tutto il corpo. I medici somministrano tipicamente la chemioterapia sia prima che dopo la chirurgia, un approccio chiamato chemioterapia perioperatoria. La chemioterapia somministrata prima della chirurgia mira a ridurre il tumore, rendendolo più facile da rimuovere completamente e uccidendo eventuali cellule tumorali che potrebbero essersi già diffuse microscopicamente. La chemioterapia somministrata dopo la chirurgia mira a qualsiasi cellula tumorale rimanente per ridurre il rischio che il cancro ritorni^[11][13].

I farmaci chemioterapici comuni utilizzati per il cancro gastroesofageo includono combinazioni di agenti che lavorano insieme in modo più efficace rispetto ai farmaci singoli. Questi farmaci possono causare effetti collaterali come nausea, vomito, affaticamento, perdita di appetito, ulcere alla bocca e abbassamento temporaneo dei conteggi delle cellule del sangue che aumenta il rischio di infezione. I moderni farmaci di supporto hanno migliorato la capacità dei medici di prevenire o ridurre molti di questi effetti collaterali, rendendo la chemioterapia più tollerabile rispetto al passato^[16].

La radioterapia utilizza fasci di energia ad alta potenza, simili ai raggi X ma molto più forti, per danneggiare il DNA delle cellule tumorali e impedire loro di dividersi. Per il cancro della giunzione gastroesofagea, i medici spesso combinano le radiazioni con la chemioterapia in un approccio terapeutico chiamato chemioradioterapia. La chemioterapia rende le cellule tumorali più sensibili al danno da radiazioni. I pazienti ricevono tipicamente chemioradioterapia per circa sei settimane prima della chirurgia. Alcuni pazienti che non possono sottoporsi a chirurgia a causa di altri problemi di salute o perché il cancro si è diffuso troppo lontano possono ricevere la chemioradioterapia come trattamento principale^[11][13].

La radioterapia per quest’area richiede un’attenta pianificazione per colpire il cancro riducendo al minimo l’esposizione agli organi vicini come il cuore, i polmoni e il midollo spinale. I pazienti ricevono trattamenti cinque giorni alla settimana, con ogni sessione che dura solo pochi minuti. Il trattamento stesso è indolore, ma gli effetti collaterali si accumulano durante le settimane di terapia e possono includere affaticamento, irritazione della pelle nell’area trattata, difficoltà a deglutire e infiammazione dell’esofago che rende scomodo mangiare^[10].

Terapie approvate più recenti

Negli ultimi anni, il panorama terapeutico per i tumori gastroesofagei si è ampliato oltre la chemioterapia e la radioterapia tradizionali. I farmaci di immunoterapia aiutano il sistema immunitario del corpo a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Alcuni tumori della giunzione gastroesofagea producono alti livelli di una proteina chiamata PD-L1 che agisce come uno scudo, impedendo alle cellule immunitarie di attaccare il tumore. I farmaci immunoterapici chiamati inibitori del checkpoint bloccano questo meccanismo protettivo, permettendo al sistema immunitario di combattere il cancro. I medici testano campioni di tumore per determinare se il cancro di un paziente è probabile che risponda all’immunoterapia in base ai livelli di PD-L1 e ad altri marcatori^[14][15].

I farmaci di terapia mirata attaccano molecole specifiche di cui le cellule tumorali hanno bisogno per crescere e sopravvivere. Per i tumori gastroesofagei che producono troppo di una proteina chiamata HER2, i farmaci che colpiscono questa proteina possono rallentare la crescita del cancro. Il trastuzumab è uno di questi farmaci approvati per i tumori gastroesofagei HER2-positivi. I medici testano il tessuto tumorale per la sovraespressione di HER2 per identificare quali pazienti trarranno beneficio da queste terapie mirate. Quando appropriato, questi farmaci vengono combinati con la chemioterapia per migliorare l’efficacia del trattamento^[14].

Le raccomandazioni terapeutiche seguono linee guida sviluppate da società mediche professionali basate sui risultati degli studi clinici. Queste linee guida specificano quali trattamenti dovrebbero essere utilizzati per diversi stadi e tipi di cancro gastroesofageo. Tuttavia, la situazione di ogni paziente è unica e i medici possono adattare le raccomandazioni standard in base a circostanze individuali come altre condizioni di salute, età, preferenze personali e quanto bene qualcuno tollera i trattamenti iniziali^[14].

Trattamenti sperimentali negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard hanno migliorato i risultati per molti pazienti con cancro gastroesofageo, i ricercatori continuano a cercare terapie più efficaci attraverso studi clinici. Questi studi di ricerca testano nuovi farmaci, nuove combinazioni di farmaci esistenti e approcci terapeutici completamente nuovi. La partecipazione a uno studio clinico offre ai pazienti l’accesso a trattamenti all’avanguardia prima che diventino ampiamente disponibili. Gli studi clinici seguono rigorosi protocolli di sicurezza e sono attentamente monitorati da esperti medici e autorità regolatorie^[12][14].

Fasi degli studi clinici

Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza. I ricercatori testano un nuovo farmaco o trattamento in un piccolo gruppo di pazienti per determinare la dose appropriata, identificare gli effetti collaterali e capire come il corpo elabora il trattamento. Gli studi di Fase I per il cancro includono tipicamente pazienti il cui cancro non ha risposto ai trattamenti standard. Mentre l’obiettivo principale è la sicurezza piuttosto che l’efficacia, alcuni pazienti sperimentano effettivamente una riduzione del tumore o una stabilizzazione della malattia negli studi di Fase I^[12].

Gli studi di Fase II testano se un trattamento funziona contro un tipo specifico di cancro. Questi studi includono più pazienti rispetto agli studi di Fase I e continuano a monitorare la sicurezza concentrandosi sulla misurazione di quanti pazienti rispondono al trattamento. I ricercatori esaminano risultati come la riduzione del tumore, per quanto tempo i pazienti vivono senza che il loro cancro peggiori e la sopravvivenza complessiva. I risultati della Fase II aiutano a determinare se un trattamento è abbastanza promettente da passare a studi più ampi^[12].

Gli studi di Fase III confrontano un nuovo trattamento direttamente con il trattamento standard attuale in grandi gruppi di pazienti. Questi studi randomizzati assegnano i pazienti per caso a ricevere il trattamento sperimentale o il trattamento standard. Gli studi di Fase III forniscono le prove più forti sul fatto che un nuovo approccio sia migliore di quello che i medici utilizzano attualmente. Se uno studio di Fase III mostra che un nuovo trattamento è più efficace o causa meno effetti collaterali, le agenzie regolatorie possono approvarlo per l’uso generale^[12].

Gli studi di Fase IV continuano a studiare un trattamento dopo che è stato approvato ed è in uso diffuso. Questi studi raccolgono informazioni sugli effetti collaterali a lungo termine, su come funziona il trattamento in popolazioni di pazienti diverse e sui modi ottimali per usarlo in combinazione con altre terapie^[12].

Nuovi approcci promettenti

Diverse strategie terapeutiche innovative vengono testate specificamente per il cancro della giunzione gastroesofagea e tumori correlati. I ricercatori stanno esplorando nuovi farmaci immunoterapici e combinazioni che potrebbero funzionare per pazienti i cui tumori non rispondono all’immunoterapia attualmente disponibile. Alcuni studi testano combinazioni di diversi inibitori del checkpoint che bloccano contemporaneamente più freni del sistema immunitario. Altri studi combinano l’immunoterapia con farmaci di terapia mirata o con la chemioterapia per vedere se la combinazione produce risultati migliori rispetto a ciascun approccio da solo^[12][14].

Gli approcci di medicina personalizzata analizzano il profilo genetico unico del tumore di ogni paziente per identificare mutazioni specifiche o anomalie che potrebbero essere colpite con farmaci. I progressi nella tecnologia dei test genetici ora permettono ai medici di sequenziare il DNA del tumore e cercare dozzine di diversi cambiamenti genetici. Quando i test identificano una mutazione colpibile, i pazienti possono essere idonei per studi clinici di farmaci progettati per attaccare quella specifica anomalia genetica. Questo approccio si allontana dal trattare tutti i tumori gastroesofagei allo stesso modo e invece adatta il trattamento alle caratteristiche molecolari di ciascun tumore^[14].

Alcuni studi clinici stanno testando se l’immunoterapia somministrata prima o dopo la chirurgia può aiutare a prevenire il ritorno del cancro. Lo studio CheckMate-577, per esempio, ha dimostrato che il farmaco immunoterapico nivolumab somministrato dopo chirurgia e chemioradioterapia ha aiutato i pazienti con cancro esofageo o della giunzione gastroesofagea a vivere più a lungo senza che il loro cancro ritornasse. Questo ha portato all’approvazione del nivolumab per questo uso specifico. Studi in corso stanno testando se l’immunoterapia può essere utile ancora prima nel processo di trattamento, come prima della chirurgia, o in combinazione con la chemioterapia^[15].

I ricercatori stanno anche studiando nuovi modi per fornire i trattamenti esistenti in modo più efficace. Gli studi stanno testando diverse sequenze di chemioterapia, radiazioni e chirurgia per determinare il momento ottimale di ogni trattamento. Altri studi esaminano se cicli più brevi di trattamento potrebbero essere altrettanto efficaci quanto quelli più lunghi causando meno effetti collaterali e permettendo ai pazienti di tornare alle normali attività prima^[12].

Gli studi clinici per il cancro gastroesofageo vengono condotti presso i principali centri oncologici negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni del mondo. Alcuni studi sono disponibili solo presso pochi centri specializzati, mentre altri arruolano pazienti in molte località diverse. I criteri di idoneità variano a seconda dello studio ma includono tipicamente requisiti sullo stadio del cancro, se è stato trattato in precedenza e sulla capacità del paziente di svolgere normali attività quotidiane. I team degli studi clinici includono medici, infermieri e coordinatori di ricerca che monitorano attentamente i partecipanti durante tutto lo studio^[12].

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia
  • L’esofagectomia rimuove circa due terzi dell’esofago insieme ai linfonodi vicini e talvolta la parte superiore dello stomaco
  • La gastrectomia totale estesa rimuove lo stomaco, l’esofago inferiore e i linfonodi circostanti
  • La resezione endoscopica rimuove i tumori in stadio molto precoce attraverso un tubo passato attraverso la gola senza incisioni esterne
  • Le operazioni possono essere eseguite attraverso incisioni aperte o approcci minimamente invasivi
• Chemioterapia
  • Utilizza farmaci che viaggiano attraverso il flusso sanguigno per uccidere le cellule tumorali in tutto il corpo
  • La chemioterapia perioperatoria viene somministrata sia prima che dopo la chirurgia
  • I regimi comuni combinano più farmaci che lavorano insieme in modo più efficace rispetto ai singoli agenti
  • Può essere il trattamento principale quando la chirurgia non è possibile
• Radioterapia
  • Utilizza fasci ad alta energia per danneggiare il DNA delle cellule tumorali
  • Spesso combinata con la chemioterapia come chemioradioterapia prima della chirurgia
  • Il trattamento dura tipicamente circa sei settimane con sessioni giornaliere
  • Può essere utilizzata per alleviare sintomi come la difficoltà a deglutire nella malattia avanzata
• Immunoterapia
  • I farmaci inibitori del checkpoint aiutano il sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule tumorali
  • Utilizzata per tumori con alta espressione di PD-L1 o altri marcatori specifici
  • Il nivolumab è approvato dopo chirurgia e chemioradioterapia per ridurre il rischio di recidiva
  • Viene testata in combinazione con la chemioterapia e negli stadi più precoci del trattamento
• Terapia mirata
  • I farmaci attaccano molecole specifiche di cui le cellule tumorali hanno bisogno per crescere
  • Il trastuzumab colpisce la proteina HER2 nei tumori HER2-positivi
  • Richiede il test del tessuto tumorale per identificare quali pazienti ne trarranno beneficio
  • Di solito combinata con la chemioterapia

Gestire l’alimentazione e la nutrizione durante il trattamento

Uno degli aspetti più impegnativi del vivere con il cancro gastroesofageo è mantenere un’alimentazione adeguata. Il tumore stesso può rendere la deglutizione difficile e dolorosa, un sintomo chiamato disfagia. Man mano che il cancro cresce, può restringere l’apertura alla giunzione gastroesofagea, rendendo più difficile il passaggio del cibo dall’esofago allo stomaco. Questo spesso porta a perdita di peso anche prima che inizi il trattamento^[1][4].

Il trattamento complica ulteriormente il mangiare. La chemioterapia può causare nausea, vomito, perdita di appetito e cambiamenti nel gusto che rendono il cibo poco appetibile. Le radiazioni all’area del torace infiammano l’esofago, rendendo la deglutizione dolorosa. La chirurgia che rimuove parte dell’esofago o dello stomaco cambia permanentemente l’anatomia e la funzione del sistema digestivo. Dopo la chirurgia, lo stomaco rimanente o la sezione dell’intestino utilizzata per sostituire lo stomaco è più piccola, quindi le persone si sentono sazie dopo aver mangiato solo una piccola quantità di cibo^[19][21].

Lavorare con un dietista registrato specializzato in nutrizione oncologica è essenziale. Questi professionisti possono raccomandare strategie per massimizzare l’apporto calorico e proteico nonostante le difficoltà alimentari. Per le persone con problemi di deglutizione, una dieta morbida che include alimenti come uova strapazzate, purè di patate, frullati, zuppe, yogurt e budini può essere più facile da gestire rispetto ai normali cibi solidi. Aggiungere calorie extra attraverso burro, panna, formaggio e bevande integrative nutrizionali aiuta a prevenire la perdita di peso. Alcuni pazienti traggono beneficio dal mangiare da sei a otto piccoli pasti durante il giorno piuttosto che tre pasti abbondanti^[19][24][25].

Quando mangiare per bocca non fornisce abbastanza nutrimento, i medici possono raccomandare l’alimentazione mediante sondino. Un sondino per alimentazione può essere inserito attraverso il naso nello stomaco per uso a breve termine. Per un supporto alimentare a lungo termine, un sondino può essere posizionato direttamente attraverso la parete addominale nell’intestino tenue (sondino digiunale) o nello stomaco (sondino gastrostomico) durante una procedura chirurgica minore. Le formule nutrizionali liquide che contengono tutte le calorie, proteine, vitamine e minerali necessari scorrono attraverso il sondino. Molti pazienti imparano a gestire l’alimentazione mediante sondino a casa, nutrendosi durante la notte o durante il giorno pur continuando a mangiare alcuni cibi per bocca quando possibile. Il sondino può essere rimosso successivamente se l’alimentazione orale migliora^[19][24].

Dopo essersi ripresi dalla chirurgia, la maggior parte delle persone alla fine si adatta a mangiare con il sistema digestivo modificato, anche se questo può richiedere molti mesi. Alcuni pazienti sviluppano la sindrome da dumping, una condizione in cui il cibo si muove troppo rapidamente dallo stomaco nell’intestino tenue, causando nausea, crampi, diarrea e sensazione di svenimento dopo aver mangiato. Mangiare pasti più piccoli, evitare cibi molto dolci e sdraiarsi per un breve periodo dopo aver mangiato può aiutare a gestire i sintomi della sindrome da dumping. Con il tempo e gli adattamenti dietetici, molte persone trovano una nuova normalità nei loro modelli alimentari, anche se di solito devono mangiare in modo diverso rispetto a prima della diagnosi^[25].

Cure di follow-up e monitoraggio

Dopo aver completato il trattamento iniziale per il cancro gastroesofageo, gli appuntamenti di follow-up regolari sono cruciali per rilevare eventuali segni che il cancro possa tornare e per gestire gli effetti a lungo termine del trattamento. Durante i primi due anni dopo il trattamento, quando il rischio di recidiva è più alto, i medici raccomandano tipicamente appuntamenti ogni tre-sei mesi. Queste visite includono un esame fisico, una discussione di eventuali nuovi sintomi e spesso test di imaging come TC o endoscopia per guardare all’interno dell’esofago e dello stomaco. Possono anche essere eseguiti esami del sangue per controllare lo stato di salute generale e nutrizionale^[22].

I pazienti dovrebbero segnalare immediatamente eventuali sintomi preoccupanti piuttosto che aspettare un appuntamento programmato. I segnali di allarme che potrebbero indicare una recidiva del cancro includono nuova o peggiorata difficoltà a deglutire, perdita di peso involontaria, dolore persistente al petto o alla schiena, vomito di sangue o feci nere e catramose. Mentre questi sintomi possono avere cause diverse dalla recidiva del cancro, richiedono una valutazione medica immediata^[22].

I sopravvissuti a lungo termine del cancro gastroesofageo spesso necessitano di supporto continuo per problemi nutrizionali, poiché i cambiamenti al loro sistema digestivo sono permanenti. Alcune persone richiedono integratori di vitamine e minerali, in particolare vitamina B12, ferro, calcio e vitamina D, che potrebbero non essere assorbiti correttamente dopo la chirurgia dello stomaco. Il monitoraggio regolare dello stato nutrizionale aiuta i medici a identificare e correggere le carenze prima che causino problemi seri^[25].