La recidiva di sclerosi multipla rappresenta uno degli aspetti più impegnativi della convivenza con questa malattia autoimmune cronica. Comprendere cosa scatena questi episodi, riconoscerne i sintomi e sapere come gestirli può migliorare significativamente la qualità di vita delle persone colpite da questa condizione.

Comprendere le recidive nella sclerosi multipla

Una recidiva di sclerosi multipla, chiamata anche esacerbazione, attacco, riacutizzazione, episodio o ricaduta, è un periodo in cui compaiono nuovi sintomi oppure i sintomi esistenti peggiorano in modo significativo. Durante una recidiva, si verifica un’infiammazione lungo i nervi e la mielina, che è il rivestimento protettivo che isola i nervi del sistema nervoso centrale composto da cervello, midollo spinale e nervi ottici. Questa infiammazione interrompe la normale comunicazione tra il cervello e il corpo, portando a vari sintomi neurologici.^[1][3]

I sintomi di una recidiva di solito compaiono molto rapidamente, sviluppandosi nell’arco di ore o giorni. Perché una riacutizzazione sia considerata una vera recidiva, devono essere soddisfatti criteri specifici. I sintomi devono essere presenti per almeno 24 ore senza segni di infezione o febbre. Inoltre, i sintomi devono verificarsi almeno 30 giorni dopo l’inizio della recidiva precedente, il che significa che i sintomi della sclerosi multipla dovrebbero essere stati stabili per circa un mese prima che nuovi sintomi compaiano o quelli esistenti peggiorino.^[4][8]

Le recidive possono durare da pochi giorni a diverse settimane o persino mesi. Dopo una recidiva, c’è tipicamente un periodo di recupero completo o parziale, noto come remissione. Durante la remissione, alcune persone potrebbero non avere alcun sintomo, mentre altre potrebbero continuare a sperimentare alcuni sintomi che gli operatori sanitari possono generalmente gestire con interventi appropriati.^[3][4]

È importante distinguere tra una vera recidiva e ciò che i professionisti sanitari chiamano pseudoesacerbazione. Una pseudoesacerbazione è un peggioramento temporaneo dei sintomi senza un’effettiva infiammazione o danno alla mielina. Questi episodi sono provocati da altre influenze come infezioni, febbre, esposizione al calore, esercizio fisico, esaurimento, stress o depressione. Una volta che la causa sottostante viene affrontata e risolta, i sintomi tipicamente migliorano.^[8][12]

Epidemiologia e prevalenza

La sclerosi multipla colpisce circa 2,3 milioni di persone in tutto il mondo, con una variazione significativa nella prevalenza tra diverse regioni e popolazioni. La malattia ha causato circa 18.900 decessi a livello globale, mostrando un aumento rispetto ai 12.000 decessi registrati nel 1990. Queste statistiche evidenziano la natura grave di questa condizione autoimmune cronica e il suo impatto sulla salute globale.^[1]

Solo negli Stati Uniti, circa 1 milione di persone vive con la sclerosi multipla. Tra coloro a cui è stata diagnosticata la malattia, circa l’80-85% ha la sclerosi multipla recidivante-remittente, rendendola la forma più comune di SM. Questo tipo di SM è caratterizzato dal modello di recidive seguite da periodi di remissione, che lo distingue da altre forme della malattia.^[2][5]

La sclerosi multipla si presenta tipicamente tra i 20 e i 50 anni di età, colpendo le persone durante i loro anni più produttivi. La malattia mostra una chiara preferenza di genere, essendo due volte più comune nelle donne che negli uomini. Questa disparità di genere è coerente tra diverse popolazioni e regioni geografiche, anche se le ragioni di questa differenza non sono completamente comprese.^[1]

Sebbene la sclerosi multipla possa colpire chiunque, alcuni gruppi etnici mostrano tassi diversi della malattia. Le persone di origine nordeuropea rappresentano una grande percentuale dei pazienti con SM, anche se la malattia può verificarsi in individui di qualsiasi etnia. La variazione nella prevalenza tra diverse popolazioni suggerisce che sia fattori genetici che ambientali giocano ruoli importanti nello sviluppo della malattia.^[7]

Le recidive tendono a verificarsi più spesso nei primi anni dopo che qualcuno viene diagnosticato con la SM, anche se possono verificarsi in qualsiasi momento durante il decorso della malattia. La frequenza delle recidive varia considerevolmente tra gli individui, spaziando da meno di una recidiva all’anno a più di due recidive all’anno. Comprendere questi modelli aiuta gli operatori sanitari a sviluppare strategie di gestione appropriate per ogni paziente.^[4][5]

Cause e meccanismi

La causa esatta della sclerosi multipla e delle sue recidive rimane sconosciuta, ma la ricerca ha rivelato importanti intuizioni su cosa scatena questi episodi. La sclerosi multipla è classificata come un disturbo autoimmune, il che significa che il sistema immunitario del corpo attacca erroneamente i propri tessuti sani. Nel caso della SM, il sistema immunitario prende di mira la guaina mielinica che protegge le fibre nervose nel sistema nervoso centrale.^[1][5]

Durante una recidiva, le cellule T immunitarie auto-reattive attaccano erroneamente la guaina mielinica che circonda i nervi nel cervello e nel midollo spinale. Questo attacco immunitario causa infiammazione e danni sia alla mielina che ai nervi sottostanti. Il danno interrompe i messaggi che il cervello invia attraverso il sistema nervoso a diverse parti del corpo, portando ai vari sintomi che le persone sperimentano durante una recidiva.^[5][13]

Il processo infiammatorio durante una recidiva coinvolge una reazione demielinizzante acuta all’interno del sistema nervoso centrale. Ciò significa che il rivestimento protettivo di mielina viene strappato via dalle fibre nervose, esponendole a potenziali danni. Questa demielinizzazione crea aree di cicatrizzazione, chiamate anche placche o lesioni, che possono essere viste negli studi di imaging cerebrale. Queste lesioni si formano principalmente nella sostanza bianca del cervello e del midollo spinale, in particolare nelle regioni periventricolari, nel nervo ottico, nel tronco cerebrale e nel midollo spinale.^[1]

La ricerca suggerisce che lo sviluppo della SM coinvolge un’interazione complessa tra predisposizione genetica e fattori ambientali. Sebbene la genetica giochi un ruolo nel rendere qualcuno più suscettibile alla SM, il rischio di trasmettere la condizione ai figli è relativamente basso. Fattori ambientali come l’esposizione a certi batteri o virus, in particolare il virus di Epstein-Barr, possono scatenare la malattia negli individui geneticamente suscettibili.^[2][7]

Fattori di rischio per le recidive

Le evidenze suggeriscono che le recidive di sclerosi multipla sono influenzate da vari fattori tra cui l’età, il sesso, la gravidanza, i livelli sierici di vitamina D, le interazioni tra fattori genetici e ambientali e le malattie infettive. Molti di questi fattori sono modificabili, il che significa che i pazienti e gli operatori sanitari possono adottare misure per ridurre il rischio di recidive e migliorare i risultati.^[1]

Le infezioni rappresentano uno dei fattori scatenanti più significativi per le recidive di SM. Anche infezioni lievi come le infezioni sinusali o del tratto urinario possono far ricomparire vecchi sintomi di SM o scatenare nuovi sintomi. La relazione tra infezione e recidiva è così forte che gli operatori sanitari controllano di routine le infezioni occulte quando valutano pazienti con potenziali recidive.^[2][12]

Il calore e certe temperature possono peggiorare i sintomi della SM o scatenare pseudoesacerbazioni. Questo fenomeno, a volte chiamato fenomeno di Uhthoff, si verifica quando la temperatura corporea elevata compromette temporaneamente la capacità dei nervi demielinizzati di condurre segnali elettrici. Le fonti di calore che possono influenzare i sintomi includono il clima caldo, la febbre, i bagni caldi, le saune o l’esercizio fisico intenso. Tuttavia, è importante notare che il calore non causa effettivamente attacchi o recidive di SM, e l’esposizione al calore non crea danni permanenti.^[2][12]

Lo stress è stato identificato come un potenziale fattore scatenante per i sintomi della SM e possibilmente per le recidive. Sia lo stress fisico che mentale possono influenzare il sistema immunitario e possono contribuire all’attività della malattia. Le malattie croniche come la SM possono causare un enorme stress emotivo, che può portare a sintomi secondari come affaticamento, confusione e depressione. La gestione dello stress attraverso attività come la meditazione e lo yoga ha dimostrato di aiutare le persone che vivono con la SM.^[1][2]

Il fumo di prodotti a base di tabacco è stato associato al peggioramento dei sintomi della SM e può aumentare il rischio di recidive. Gli effetti dannosi del fumo sul sistema immunitario e sulla salute vascolare possono contribuire a una malattia più attiva. Le persone con SM che fumano sono incoraggiate a smettere come parte della loro strategia complessiva di gestione della malattia.^[2]

La carenza di vitamina D è stata collegata a un aumento del rischio di recidive di SM. Livelli adeguati di vitamina D sembrano svolgere un ruolo protettivo nel sistema immunitario e possono aiutare a ridurre l’attività della malattia. Gli operatori sanitari monitorano spesso i livelli di vitamina D nei pazienti con SM e raccomandano l’integrazione quando i livelli sono bassi.^[1][2]

Sintomi delle recidive di SM

I sintomi sperimentati durante una recidiva di SM variano considerevolmente da persona a persona, riflettendo le diverse aree del sistema nervoso centrale che possono essere colpite. Le sindromi di recidiva comuni includono neurite ottica unilaterale che colpisce un occhio, sindromi focali del tronco cerebrale o cerebellari che influenzano l’equilibrio e la coordinazione, o mielite parziale che colpisce il midollo spinale.^[12]

I cambiamenti della vista sono tra i sintomi più comuni durante le recidive di SM. Questi possono includere visione offuscata, alterazione della visione dei colori, movimento oculare doloroso, visione doppia o perdita temporanea della vista. Quando il nervo ottico è colpito, le persone possono sperimentare questi disturbi visivi che possono variare da lievi a gravi. Alcuni individui possono notare che gli oggetti che si muovono attraverso il loro campo visivo sembrano viaggiare lungo una traiettoria curva, un fenomeno noto come fenomeno di Pulfrich.^[2][5]

I sintomi sensoriali si verificano frequentemente durante le recidive. Le persone possono sperimentare formicolio o intorpidimento in varie parti del corpo, spesso nelle braccia o nelle gambe. Alcuni individui descrivono una sensazione di compressione attorno al torace o all’addome che sembra come un abbraccio stretto, noto come livello sensoriale. Un altro sintomo caratteristico è una sensazione di formicolio elettrico o scosse che scorrono lungo la schiena quando si piega il collo in avanti, chiamato segno di Lhermitte.^[2][12]

I sintomi motori che influenzano il movimento e la forza sono comuni durante le recidive. Questi possono includere debolezza muscolare, difficoltà a camminare, problemi nel mantenere l’equilibrio o rigidità muscolare e spasticità (contrazione involontaria e persistente dei muscoli). La gravità di questi sintomi può variare da una lieve difficoltà con i compiti motori fini a un significativo deterioramento nel camminare o nell’eseguire le attività quotidiane.^[2][5]

L’affaticamento è uno dei sintomi più frequenti e debilitanti sperimentati dalle persone con SM, e spesso peggiora durante le recidive. Questo affaticamento è diverso dalla normale stanchezza e non migliora necessariamente con il riposo. Può influenzare significativamente la capacità di una persona di lavorare, socializzare e svolgere attività quotidiane.^[2][5]

I problemi alla vescica e all’intestino possono emergere o peggiorare durante le recidive. Questi possono includere difficoltà o esitazione nel tentativo di urinare, una sensazione di urgenza di dover andare immediatamente, stitichezza o perdita del controllo della vescica o dell’intestino. Questi sintomi possono influenzare significativamente la qualità della vita e spesso richiedono strategie di gestione specifiche.^[2][5]

Le difficoltà cognitive, a volte descritte come annebbiamento cerebrale, possono verificarsi durante le recidive. Le persone possono sperimentare problemi con la memoria, la concentrazione, l’elaborazione delle informazioni o il multitasking. Questi cambiamenti cognitivi possono essere sottili o più pronunciati, influenzando le prestazioni lavorative e il funzionamento quotidiano.^[2][5]

La vertigine, o la sensazione di rotazione o capogiro, può essere un sintomo particolarmente angosciante durante le recidive, specialmente quando il tronco cerebrale è colpito. Questo può rendere difficile mantenere l’equilibrio e può aumentare il rischio di cadute.^[5][13]

Strategie di prevenzione

Sebbene le recidive non possano essere completamente evitate, diverse strategie possono aiutare a ridurre il rischio e gestire l’impatto di questi episodi. Uno stile di vita sano costituisce la base della prevenzione delle recidive. L’esercizio fisico regolare, una dieta equilibrata e un sonno adeguato rafforzano il corpo e possono aiutare a ridurre l’infiammazione. L’esercizio fisico è fortemente raccomandato e sembra essere protettivo per il cervello e il midollo spinale, nonostante le preoccupazioni che alcune persone possono avere riguardo allo sforzo che scatena i sintomi.^[16]

La dieta mediterranea ha dimostrato di avere proprietà neuroprotettive per le persone con SM. Questo approccio dietetico è ricco di pesce, verdure e noci, mentre è povero di carne rossa. Seguire questo modello alimentare può aiutare a sostenere la salute generale e potenzialmente ridurre l’attività della malattia.^[11]

Mantenere un peso sano è importante per le persone con SM. La ricerca mostra che le persone in sovrappeso hanno una maggiore possibilità di sviluppare la SM, e quelle con SM che sono in sovrappeso tendono ad avere una malattia più attiva e una progressione più rapida. La gestione del peso attraverso la dieta e l’esercizio fisico dovrebbe far parte di un approccio globale alla cura della SM.^[11]

Evitare i fattori scatenanti noti è cruciale nella prevenzione delle recidive. Questo include stare lontani dal fumo, gestire lo stress attraverso tecniche di rilassamento, evitare il surriscaldamento e trattare prontamente le infezioni quando si verificano. Misure semplici come rimanere idratati, vestirsi in modo appropriato per il clima e utilizzare strategie di raffreddamento durante il clima caldo possono aiutare a prevenire le riacutizzazioni dei sintomi legate al calore.^[2][16]

Le terapie modificanti la malattia rappresentano uno degli strumenti più importanti nella prevenzione delle recidive. Questi farmaci, prescritti da medici o neurologi, lavorano per rallentare la progressione della malattia e ridurre la frequenza e la gravità delle recidive. I trattamenti più recenti, come i farmaci che depauperano le cellule B circolanti, hanno mostrato un’efficacia notevole. Alcuni di questi trattamenti possono essere efficaci fino al 98% nel prevenire nuove recidive quando utilizzati precocemente nel decorso della malattia.^[5][16]

L’integrazione di vitamina D può svolgere un ruolo nella prevenzione delle recidive. Gli operatori sanitari spesso raccomandano di monitorare i livelli di vitamina D e di assumere integratori per mantenere livelli adeguati, poiché questa vitamina sembra supportare la funzione del sistema immunitario e può aiutare a ridurre l’attività della malattia.^[1]

Fisiopatologia delle recidive di SM

La fisiopatologia delle recidive di SM coinvolge cambiamenti complessi nelle normali funzioni corporee a livello meccanico, fisico e biochimico. Durante una recidiva, si verifica un’infiammazione lungo i nervi e la mielina nel sistema nervoso centrale, innescando una cascata di eventi dannosi che interrompono la normale funzione nervosa.^[3][8]

Il sistema nervoso centrale contiene cellule nervose chiamate neuroni, ognuna delle quali ha un rivestimento che funziona come un rivestimento di gomma attorno a un filo elettrico. Questo rivestimento, noto come guaina mielinica, protegge il nervo all’interno e aiuta i neuroni a inviare segnali elettrici da e verso il cervello, dicendo al corpo cosa fare. Nelle persone con SM, le cellule immunitarie entrano nel sistema nervoso centrale e attaccano la guaina mielinica, interferendo con la capacità dei neuroni di inviare segnali tra il cervello e il corpo.^[7]

L’attacco immunitario durante una recidiva coinvolge molteplici meccanismi. I corticosteroidi ad alto dosaggio, che sono spesso usati per trattare le recidive, funzionano sopprimendo il sistema immunitario e riducendo l’infiammazione attraverso diverse vie. Queste includono la soppressione della produzione di citochine e chemochine pro-infiammatorie, l’induzione della produzione di citochine anti-infiammatorie, la riduzione della migrazione delle cellule infiammatorie come i leucociti nel sistema nervoso centrale, la stabilizzazione delle membrane dei mastociti per prevenire il rilascio di mediatori infiammatori e l’inibizione della produzione di prostaglandine e altre sostanze infiammatorie.^[14]

I corticosteroidi agiscono anche come immunosoppressori inibendo la proliferazione e inducendo l’apoptosi (morte cellulare programmata) dei linfociti. Questa azione immunosoppressiva aiuta a ridurre l’attacco immunitario in corso sulla mielina e può aiutare a prevenire ulteriori recidive a breve termine.^[14]

Il danno causato dalle recidive si traduce nella formazione di cicatrici o lesioni nel cervello e nel midollo spinale. Queste lesioni, che danno alla sclerosi multipla il suo nome (riferendosi alle molteplici cicatrici o “sclerae”), rappresentano aree dove la mielina è stata danneggiata o distrutta. La malattia è caratterizzata dalla formazione di placche nella sostanza bianca, danno assonale (danno alle fibre nervose stesse) e demielinizzazione, principalmente nel midollo spinale, nel nervo ottico, nel tronco cerebrale e nelle regioni periventricolari del cervello.^[1][5]

Queste lesioni possono essere visualizzate utilizzando la risonanza magnetica (RM). Alcune lesioni mostrano un’infiammazione attiva rilevata alla RM utilizzando un colorante contenente l’elemento chimico gadolinio, note come lesioni potenziate con gadolinio o Gd+. Altre lesioni mostrano l’impatto a lungo termine dell’infiammazione sul cervello. Sebbene la relazione esatta tra i risultati della RM e la salute generale non sia del tutto chiara, le RM sono comunemente utilizzate per monitorare l’attività della malattia e aiutare i team sanitari a prendere decisioni terapeutiche.^[7]

Tra gli attacchi, i sintomi possono scomparire completamente poiché si verifica una certa riparazione della mielina, ma spesso rimangono problemi neurologici permanenti, specialmente man mano che la malattia avanza. La capacità di recuperare dalle recidive varia ed è influenzata da fattori come le comorbilità, lo stato funzionale prima della recidiva e l’età. La maggior parte dei pazienti sperimenta un certo recupero spontaneo, anche se il grado di recupero è variabile.^[1][12]

Anche quando le recidive non causano sintomi, l’attività sottostante della SM potrebbe danneggiare il sistema nervoso centrale. Ciò significa che la malattia potrebbe peggiorare e le persone potrebbero sperimentare nuovi sintomi in seguito, anche durante i periodi in cui si sentono bene. Questa comprensione sottolinea l’importanza delle terapie modificanti la malattia che lavorano continuamente per proteggere il sistema nervoso, non solo durante i periodi sintomatici.^[7]