Insufficienza Surrenalica Terziaria

L’insufficienza surrenalica terziaria è una condizione in cui il corpo non riesce a produrre abbastanza cortisolo, un ormone vitale che ci aiuta a rispondere allo stress, controllare la pressione sanguigna, regolare gli zuccheri nel sangue e mantenere altre funzioni essenziali per la vita. Questa forma di insufficienza surrenalica ha origine nell’ipotalamo, una piccola area del cervello che controlla il sistema di produzione ormonale del corpo. Comprendere questa condizione è importante perché può svilupparsi silenziosamente nel tempo, cogliendo spesso di sorpresa sia i pazienti che gli operatori sanitari.

Indice dei contenuti

• Che cos’è l’insufficienza surrenalica terziaria
• Cause
• Epidemiologia
• Sintomi
• Fattori di rischio
• Fisiopatologia
• Prevenzione
• Diagnosi
• Trattamento
• Prognosi e complicazioni
• Vivere con l’insufficienza surrenalica terziaria
• Studi clinici

Che cos’è l’insufficienza surrenalica terziaria

L’insufficienza surrenalica terziaria è il terzo tipo di insufficienza surrenalica, un disturbo che si verifica quando le ghiandole surrenali non producono abbastanza ormoni essenziali per la vita. Le ghiandole surrenali sono piccoli organi situati appena sopra i reni e producono ormoni che aiutano il corpo a funzionare correttamente ogni singolo giorno.^[1]

La produzione di cortisolo, un ormone steroideo che agisce come “ormone dello stress”, è normalmente controllata da due aree del cervello chiamate ipotalamo e ghiandola pituitaria. L’ipotalamo produce un ormone chiamato ormone di rilascio della corticotropina (CRH), che dice alla ghiandola pituitaria di produrre un altro ormone chiamato ACTH (ormone adrenocorticotropo). L’ACTH segnala poi alle ghiandole surrenali di produrre cortisolo. Questo sistema di comunicazione è conosciuto come asse ipotalamo-ipofisi-surrene (asse HPA).^[2]

Nell’insufficienza surrenalica terziaria, il problema inizia nell’ipotalamo. Quando l’ipotalamo non produce abbastanza CRH, la ghiandola pituitaria non produce abbastanza ACTH. Di conseguenza, le ghiandole surrenali non ricevono il segnale di cui hanno bisogno per produrre abbastanza cortisolo. Senza trattamento, le ghiandole surrenali possono effettivamente ridursi di dimensioni e smettere di funzionare correttamente nel tempo.^[3]

Ciò che rende l’insufficienza surrenalica terziaria diversa dagli altri tipi è dove inizia il problema. Nell’insufficienza surrenalica primaria, chiamata anche malattia di Addison, le ghiandole surrenali stesse sono danneggiate e non possono produrre ormoni. Nell’insufficienza surrenalica secondaria, la ghiandola pituitaria non può produrre abbastanza ACTH. Ma nell’insufficienza surrenalica terziaria, il problema si trova un passo prima nella catena, a livello dell’ipotalamo.^[4]

Cause

La causa più comune di insufficienza surrenalica terziaria è l’esposizione a terapia con glucocorticoidi (steroidi) a lungo termine o ad alte dosi. Quando alle persone vengono prescritti farmaci steroidei come trattamento per condizioni come asma, malattie della pelle, artrite, morbo di Crohn o sclerosi multipla, possono assumere questi steroidi per periodi prolungati. Questo uso prolungato può interferire con i normali meccanismi di controllo tra il cervello e le ghiandole surrenali.^[1]

Quando i glucocorticoidi artificiali entrano nel corpo attraverso i farmaci, il cervello pensa essenzialmente che ci siano già troppi ormoni steroidei presenti nel corpo. In risposta, le ghiandole surrenali possono “addormentarsi” e smettere di produrre cortisolo come dovrebbero. Questo è il modo in cui il corpo cerca di mantenere l’equilibrio, ma crea una situazione pericolosa in cui il corpo diventa dipendente dalla fonte esterna di steroidi.^[8]

Quando le persone smettono improvvisamente di assumere glucocorticoidi artificiali dopo un uso a lungo termine, le loro ghiandole surrenali potrebbero non tornare alla normale produzione di cortisolo. Questo porta all’insufficienza surrenalica perché il corpo ha perso la capacità di produrre da solo questo ormone essenziale. La soppressione dell’asse HPA è un effetto inevitabile della terapia cronica con glucocorticoidi esogeni, e il recupero della funzione surrenalica varia notevolmente tra gli individui.^[14]

L’esposizione ai glucocorticoidi attraverso la somministrazione orale che rappresenta un rischio per l’insufficienza surrenalica dovrebbe superare determinate soglie. La durata della terapia con glucocorticoidi deve essere tipicamente di tre o quattro settimane o più per rappresentare un rischio. Anche la dose è importante: qualsiasi dose superiore a un equivalente giornaliero di idrocortisone di 15-25 mg può potenzialmente causare la soppressione dell’asse HPA.^[14]

Meno comunemente, l’insufficienza surrenalica terziaria può derivare dalla rimozione o da lesioni a parti dell’ipotalamo, anche se questo è molto più raro dei casi indotti da farmaci.^[5]

Epidemiologia

La prevalenza dell’insufficienza surrenalica secondaria e terziaria combinate è stimata tra 150 e 280 casi per milione di abitanti. Questo è leggermente superiore all’insufficienza surrenalica primaria, che ha una prevalenza di 100-140 casi per milione di abitanti.^[9]

Almeno l’uno per cento della popolazione utilizza glucocorticoidi cronici come agenti antinfiammatori o immunosoppressori, il che significa che un numero significativo di persone è potenzialmente a rischio di sviluppare insufficienza surrenalica terziaria. L’uso diffuso di farmaci steroidei per condizioni comuni come asma, artrite reumatoide e malattie infiammatorie intestinali significa che l’insufficienza surrenalica terziaria è un problema sottovalutato nell’assistenza sanitaria.^[14]

La condizione può colpire persone di qualsiasi età, dai bambini agli adulti più anziani. Neonati, bambini e giovani con insufficienza surrenalica attraversano un periodo di rapida crescita e cambiamento che richiede dosi e schemi di dosaggio diversi rispetto ai pazienti adulti, nonché frequenti aggiustamenti delle dosi dei farmaci per ottimizzare la crescita e il benessere.^[13]

Sintomi

I sintomi dell’insufficienza surrenalica terziaria sono spesso non specifici e possono svilupparsi lentamente nel tempo, il che può portare a una diagnosi ritardata. Molte persone sperimentano questi sintomi per mesi o addirittura anni prima che la condizione venga identificata correttamente. I sintomi più comuni includono affaticamento cronico, debolezza muscolare, perdita di appetito e perdita di peso.^[2]

I bambini con insufficienza surrenalica secondaria o terziaria possono sperimentare affaticamento, debolezza e lento recupero dalle malattie. Gli adulti spesso riferiscono di sentirsi stanchi tutto il tempo, indipendentemente da quanto dormano. Non è il tipo di stanchezza che migliora dopo il riposo; è un esaurimento profondo e travolgente che influisce sul funzionamento quotidiano.^[3]

Altri sintomi possono includere disturbi di stomaco (nausea), vomito, diarrea, vertigini e dolore addominale. Alcune persone sperimentano pressione bassa che scende ulteriormente quando si alzano in piedi, causando vertigini o svenimenti. Anche irritabilità e depressione sono comuni, poiché la mancanza di cortisolo influisce sull’umore e sul benessere mentale.^[5]

Le persone con insufficienza surrenalica terziaria possono avere cicli mestruali irregolari o assenti se sono donne, e una perdita di interesse per il sesso. Possono anche sperimentare dolori articolari e dolori muscolari. Alcune persone sviluppano voglia di cibi salati, anche se questo è meno comune nell’insufficienza surrenalica terziaria rispetto all’insufficienza surrenalica primaria.^[2]

Una caratteristica importante che aiuta a differenziare l’insufficienza surrenalica terziaria (e secondaria) dall’insufficienza surrenalica primaria è l’assenza di scurimento della pelle. Nell’insufficienza surrenalica primaria, alti livelli di ACTH causano iperpigmentazione, uno scurimento della pelle che è più visibile su cicatrici, pieghe cutanee, punti di pressione, labbra e membrane mucose. Questo non si verifica nell’insufficienza surrenalica terziaria o secondaria perché i livelli di ACTH sono bassi anziché alti.^[9]

Malattie o infezioni gravi o prolungate possono causare vomito e altri sintomi che possono progredire rapidamente a un’emergenza medica chiamata crisi surrenalica. Durante una crisi surrenalica, una persona può sperimentare pressione bassa, zucchero basso nel sangue, letargia e possibile perdita di coscienza. Questa è una condizione potenzialmente letale che richiede trattamento medico immediato.^[3]

Fattori di rischio

Il principale fattore di rischio per l’insufficienza surrenalica terziaria è l’uso di farmaci steroidei per un periodo prolungato. Le persone a cui sono stati prescritti glucocorticoidi per condizioni come asma, artrite reumatoide, malattie infiammatorie intestinali, malattie della pelle o sclerosi multipla sono a rischio se hanno assunto questi farmaci per tre o quattro settimane o più a dosi che superano la normale produzione di cortisolo del corpo.^[1]

Il rischio aumenta sia con la dose che con la durata della terapia steroidea. Anche l’uso di glucocorticoidi a basse dosi, come il prednisone a 2,5-7,5 mg al giorno, può aumentare i rischi nel tempo. Dosi più elevate e periodi di trattamento più lunghi creano un rischio maggiore di soppressione dell’asse HPA.^[14]

Le persone che hanno assunto steroidi inalatori, come quelli usati negli inalatori per l’asma, possono anche sviluppare insufficienza surrenalica terziaria, anche se questo non è stato ampiamente riconosciuto fino a poco tempo fa. La storia di un paziente ha coinvolto l’assunzione di inalatori Seretide per oltre 10 anni per condizioni respiratorie senza essere a conoscenza del rischio di soppressione delle ghiandole surrenali.^[20]

L’interruzione improvvisa dei farmaci steroidei è un importante fattore di rischio per lo sviluppo di insufficienza surrenalica acuta o crisi surrenalica. Questo è il motivo per cui i medici tipicamente riducono gradualmente le dosi di steroidi (chiamato “scalare”) piuttosto che interromperle tutte in una volta. Tuttavia, anche con una riduzione graduale, le ghiandole surrenali di alcune persone non recuperano la funzione.^[6]

Le persone che sperimentano un aumento dello stress fisico o emotivo mentre assumono dosi ridotte di steroidi o dopo aver interrotto gli steroidi sono a rischio maggiore. Le situazioni di stress includono infezioni gravi, interventi chirurgici, traumi o significativi sconvolgimenti emotivi. Durante questi periodi, il corpo ha bisogno di più cortisolo del solito, e se le ghiandole surrenali non possono rispondere, può svilupparsi una crisi surrenalica.^[17]

Fisiopatologia

Comprendere come si sviluppa l’insufficienza surrenalica terziaria richiede la conoscenza del normale funzionamento dell’asse HPA. Negli individui sani, l’ipotalamo rilascia CRH in risposta a vari segnali, inclusi stress, zucchero basso nel sangue e il ritmo quotidiano naturale del corpo. Il CRH percorre una breve distanza fino alla ghiandola pituitaria e le segnala di rilasciare ACTH nel flusso sanguigno. L’ACTH viaggia poi verso le ghiandole surrenali e le stimola a produrre e rilasciare cortisolo.^[3]

Il cortisolo ha molte funzioni cruciali nel corpo. Aiuta a regolare le risposte allo stress, controlla la pressione sanguigna, regola i livelli di glucosio nel sangue, sopprime l’infiammazione, controlla il metabolismo e aiuta a regolare il ciclo del sonno. Il cortisolo influisce anche sul funzionamento del sistema immunitario e aiuta il corpo a rispondere a malattie e lesioni.^[3]

Quando qualcuno assume farmaci glucocorticoidi per un periodo prolungato, questi steroidi artificiali circolano nel sangue e raggiungono l’ipotalamo. L’ipotalamo ha recettori che rilevano i livelli di cortisolo nel sangue. Quando rileva alti livelli di glucocorticoidi (naturali o artificiali), riduce o interrompe la produzione di CRH. Questo è un normale meccanismo di feedback progettato per prevenire un eccesso di cortisolo nel corpo.^[1]

Con meno CRH prodotto, la ghiandola pituitaria riceve meno segnali per produrre ACTH, quindi la produzione di ACTH diminuisce. Con meno stimolazione da parte dell’ACTH, le ghiandole surrenali producono meno cortisolo. Nel tempo, senza una regolare stimolazione da parte dell’ACTH, le ghiandole surrenali possono effettivamente ridursi di dimensioni e perdere la loro capacità di produrre quantità adeguate di cortisolo, anche quando dovrebbero essere in grado di farlo.^[10]

La soppressione dell’asse HPA è essenzialmente l’interpretazione del cervello che il corpo ha sufficienti ormoni steroidei a causa del farmaco. Il sistema entra in uno stato dormiente. Quando la fonte esterna di steroidi viene rimossa, l’ipotalamo, la pituitaria e le ghiandole surrenali hanno bisogno di tempo per riattivarsi e ricominciare a funzionare normalmente. Sfortunatamente, questa riattivazione non avviene sempre, oppure può richiedere mesi o anni per verificarsi.^[8]

Una distinzione importante nell’insufficienza surrenalica terziaria è che la funzione dei mineralocorticoidi è tipicamente preservata. I mineralocorticoidi, in particolare l’aldosterone, aiutano a mantenere l’equilibrio di sodio e potassio nel corpo e regolano la pressione sanguigna. La produzione di aldosterone è controllata da un sistema diverso chiamato sistema renina-angiotensina-aldosterone, che è indipendente dai segnali ipotalamici o ipofisari. Questo è il motivo per cui le persone con insufficienza surrenalica terziaria generalmente non sperimentano la grave perdita di sali e la disidratazione che possono verificarsi nell’insufficienza surrenalica primaria.^[4]

Durante i periodi di stress fisico o emotivo, il corpo normalmente aumenta significativamente la produzione di cortisolo. Nell’insufficienza surrenalica terziaria, l’asse HPA non può rispondere adeguatamente a queste richieste. Se i livelli di cortisolo scendono troppo durante un periodo di stress, può svilupparsi una crisi surrenalica, caratterizzata da grave ipotensione (pressione bassa), ipoglicemia (zucchero basso nel sangue) e shock potenzialmente letale.^[9]

Prevenzione

La chiave per prevenire l’insufficienza surrenalica terziaria è la consapevolezza e la gestione attenta della terapia con glucocorticoidi. Gli operatori sanitari che prescrivono farmaci steroidei dovrebbero informare i pazienti sul potenziale di soppressione dell’asse HPA e sull’importanza di non interrompere i farmaci improvvisamente. I pazienti dovrebbero comprendere che l’uso di steroidi a lungo termine richiede una riduzione graduale della dose sotto supervisione medica.^[14]

Quando i farmaci steroidei sono necessari, gli operatori sanitari dovrebbero utilizzare la dose efficace più bassa per la durata più breve possibile. Questo aiuta a ridurre al minimo il rischio di soppressione dell’asse HPA pur trattando efficacemente la condizione sottostante. Il monitoraggio regolare e la rivalutazione della necessità di continuare la terapia steroidea sono importanti.^[14]

Per le persone che sono state sottoposte a terapia steroidea a lungo termine e devono interrompere il trattamento, è essenziale un programma di riduzione graduale. Il processo di riduzione graduale consente all’asse HPA il tempo per recuperare potenzialmente la funzione. Il tasso di riduzione varia a seconda della dose, della durata della terapia e dei fattori individuali del paziente. Alcuni pazienti potrebbero dover essere testati per la funzione surrenalica durante o dopo la riduzione per garantire che i loro corpi stiano producendo cortisolo adeguato.^[6]

L’educazione sul riconoscimento dei sintomi dell’insufficienza surrenalica è importante per i pazienti che stanno riducendo gli steroidi o che hanno recentemente smesso di assumerli. Dovrebbero sapere di cercare assistenza medica se sperimentano grave affaticamento, debolezza, nausea, vomito o altri sintomi preoccupanti, specialmente durante periodi di malattia o stress.^[19]

I pazienti che sono stati in terapia steroidea a lungo termine dovrebbero informare tutti i loro operatori sanitari di questa storia, anche anni dopo aver interrotto il farmaco. Durante periodi di stress, malattia o prima di un intervento chirurgico, potrebbero aver bisogno di una supplementazione steroidea temporanea per prevenire la crisi surrenalica, poiché la funzione surrenalica potrebbe non essersi completamente ripresa.^[12]

Diagnosi

Quando il tuo medico sospetta un’insufficienza surrenalica terziaria, il processo diagnostico coinvolge diversi passaggi progettati per confermare la condizione e distinguerla da altre forme di insufficienza surrenalica. Il percorso inizia con una discussione approfondita della tua storia medica e dei sintomi. Il tuo operatore sanitario presterà particolare attenzione all’uso di farmaci steroidei, incluso il tipo, la dose, la durata e come li hai assunti.^[11]

Lo strumento diagnostico più importante è il test di stimolazione con ACTH, chiamato anche test breve con corticotropina. Questo test è considerato il gold standard per confermare l’insufficienza surrenalica. Durante questo test, i tuoi livelli di cortisolo vengono misurati nel sangue prima e dopo aver ricevuto un’iniezione di ACTH prodotto in laboratorio. Il test mostra quanto bene le tue ghiandole surrenali rispondono alla stimolazione. Nell’insufficienza surrenalica terziaria, poiché le ghiandole surrenali sono state “addormentate” per un certo tempo, potrebbero non rispondere adeguatamente al segnale dell’ACTH, risultando in livelli di cortisolo che rimangono bassi anche dopo l’iniezione.^[7][11]

Se il test di stimolazione con ACTH non è immediatamente disponibile, i medici possono iniziare con esami del sangue più semplici. Un test del cortisolo mattutino combinato con il test dell’ACTH plasmatico può fornire informazioni preliminari. Questi test misurano i livelli basali di questi ormoni nel sangue. Il momento del prelievo di sangue è importante perché i livelli di cortisolo fluttuano naturalmente durante il giorno, essendo tipicamente più alti al mattino e più bassi alla sera.^[7]

Gli esami del sangue possono anche misurare altri marker importanti. Il tuo medico può controllare i tuoi livelli di sodio e potassio, poiché le persone con insufficienza surrenalica terziaria hanno spesso livelli bassi di sodio nel sangue, una condizione chiamata iponatriemia. Tuttavia, a differenza dell’insufficienza surrenalica primaria dove anche l’aldosterone è carente, le persone con insufficienza surrenalica terziaria mantengono tipicamente una produzione normale di aldosterone. Questo significa che di solito non sviluppano livelli elevati di potassio o gravi squilibri salini, perché il sistema che regola l’aldosterone (il sistema renina-angiotensina) funziona indipendentemente dall’ipotalamo e dalla ghiandola pituitaria.^[2][4]

Un altro test che può essere utilizzato, particolarmente quando si sospetta un’insufficienza surrenalica secondaria o terziaria, è il test dell’ipoglicemia indotta da insulina. Questo test aiuta a determinare se la ghiandola pituitaria contribuisce al problema. Durante questo test, i tuoi livelli di glicemia e cortisolo vengono controllati dopo aver ricevuto un’iniezione di insulina. L’insulina causa un calo della glicemia, che dovrebbe innescare il tuo corpo a rilasciare cortisolo come risposta allo stress. Se i livelli di cortisolo non aumentano adeguatamente, suggerisce un problema con l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene.^[11]

Gli esami di imaging svolgono un ruolo di supporto nella diagnosi. Una TAC dell’addome può controllare le dimensioni delle ghiandole surrenali e cercare altre anomalie. Nell’insufficienza surrenalica terziaria, le ghiandole surrenali stesse sono di solito strutturalmente normali, anche se possono ridursi nel tempo per mancanza di stimolazione. Una risonanza magnetica della ghiandola pituitaria può essere ordinata per cercare danni o tumori che potrebbero causare problemi con la produzione di ormoni, aiutando a escludere l’insufficienza surrenalica secondaria causata da malattie dell’ipofisi.^[11]

Trattamento

L’obiettivo principale del trattamento dell’insufficienza surrenalica terziaria è sostituire il cortisolo che il corpo non può più produrre naturalmente. Questa sostituzione mantiene il corpo funzionante correttamente, consente ai pazienti di rispondere allo stress e previene complicazioni potenzialmente letali. A differenza dei trattamenti che mirano a curare una malattia, la terapia per l’insufficienza surrenalica terziaria riguarda la sostituzione, restituendo al corpo ciò che ha perso.^[1]

Terapia Sostitutiva del Cortisolo

La pietra angolare del trattamento dell’insufficienza surrenalica terziaria è la sostituzione del cortisolo, l’ormone glucocorticoide che aiuta il corpo a rispondere allo stress, controllare la pressione sanguigna, regolare lo zucchero nel sangue e gestire l’infiammazione. Il farmaco preferito per questo scopo è l’idrocortisone orale, che è considerato l’opzione più fisiologica disponibile perché assomiglia molto al cortisolo che il corpo produrrebbe normalmente.^[12]

L’idrocortisone viene tipicamente somministrato in due o tre dosi frazionate durante la giornata, con la dose più grande assunta al mattino. Questo schema cerca di copiare il ritmo circadiano naturale della produzione di cortisolo, che raggiunge il picco nelle prime ore del mattino e diminuisce nel corso della giornata. La maggior parte dei pazienti assume da metà a due terzi della dose giornaliera totale al risveglio, con dosi più piccole nel pomeriggio o alla sera. Questo imita il funzionamento delle ghiandole surrenali sane, che rilasciano più cortisolo per aiutare il corpo a prepararsi per le attività della giornata.^[12]

La dose giornaliera di idrocortisone varia considerevolmente da persona a persona. Gli adulti ricevono tipicamente tra 15 e 25 milligrammi al giorno, ma le esigenze individuali possono essere più alte o più basse. I bambini richiedono dosi e schemi di dosaggio diversi perché stanno crescendo rapidamente e il loro metabolismo funziona diversamente rispetto agli adulti. Nei bambini sono spesso necessari aggiustamenti frequenti per supportare una crescita e un benessere adeguati.^[13]

Alcuni medici prescrivono il prednisolone invece dell’idrocortisone. Il prednisolone ha una durata d’azione più lunga, il che significa che rimane attivo nel corpo per più ore, consentendo di somministrarlo una volta al giorno anziché più volte al giorno. Tuttavia, poiché non corrisponde al modello naturale di cortisolo del corpo così da vicino come l’idrocortisone, molti endocrinologi preferiscono l’idrocortisone come prima scelta. La dose equivalente di prednisolone è molto più bassa dell’idrocortisone, tipicamente circa 4-6 milligrammi al giorno.^[11][14]

Aggiustamento delle Dosi Durante Malattia e Stress

Le persone con insufficienza surrenalica terziaria devono aumentare la loro sostituzione di cortisolo durante periodi di stress fisico, come malattia, lesioni, interventi chirurgici o grave stress emotivo. Questo è chiamato “dosaggio da stress” o seguire le “regole per i giorni di malattia”. Quando il corpo affronta uno stress, le ghiandole surrenali sane producono automaticamente più cortisolo, ma nelle persone con insufficienza surrenalica questo non può accadere naturalmente, quindi le dosi di farmaco devono essere aumentate manualmente.^[1]

Per malattie minori come un raffreddore o un’infezione lieve, i pazienti tipicamente raddoppiano o triplicano la loro dose giornaliera abituale di idrocortisone. Per malattie più gravi con vomito, febbre alta o infezione grave, potrebbero essere necessarie dosi ancora più elevate, e talvolta deve essere utilizzato idrocortisone iniettabile di emergenza. I pazienti sono solitamente addestrati a farsi o a far fare dai familiari iniezioni di emergenza se non riescono a trattenere il farmaco orale.^[12]

La chirurgia richiede aggiustamenti di dose particolarmente attenti. Prima, durante e dopo le procedure chirurgiche, i pazienti potrebbero aver bisogno di idrocortisone endovenoso per garantire che il loro corpo possa gestire lo stress dell’operazione. La dose esatta dipende dal tipo e dalla durata dell’intervento chirurgico. Le procedure minori potrebbero richiedere da 50 a 75 milligrammi di idrocortisone il giorno dell’intervento, mentre le operazioni importanti potrebbero necessitare di 100-150 milligrammi o più.^[9]

Formulazioni di Idrocortisone a Rilascio Modificato

Una delle principali sfide con le compresse standard di idrocortisone è che devono essere assunte più volte al giorno e non replicano perfettamente il ritmo naturale di cortisolo del corpo. Per affrontare questo problema, i ricercatori hanno sviluppato preparati di idrocortisone a rilascio modificato progettati per imitare meglio il ritmo circadiano fisiologico del cortisolo.^[12]

Uno di questi farmaci è il Plenadren, una compressa di idrocortisone a doppio rilascio una volta al giorno. Ha un rivestimento esterno a rilascio rapido che fornisce dell’idrocortisone immediatamente e un nucleo interno a rilascio temporizzato che rilascia il resto gradualmente durante la giornata. I pazienti assumono Plenadren al mattino e fornisce copertura di cortisolo per l’intera giornata con un modello più naturale rispetto alle compresse standard. Plenadren è stato approvato dall’Agenzia Europea per i Medicinali ed è disponibile in alcuni paesi europei.^[12]

Un’altra formulazione sperimentale è il Chronocort, che offre rilascio ritardato e sostenuto di idrocortisone. A differenza di Plenadren, Chronocort è progettato per essere assunto prima di coricarsi. Mantiene bassi livelli di cortisolo durante la notte e poi produce un picco mattutino precoce, imitando più accuratamente il modello naturale di secrezione di cortisolo notturno del corpo.^[12]

Infusione Sottocutanea Continua di Idrocortisone

Per alcune persone, l’idrocortisone orale non funziona bene perché metabolizzano il farmaco molto rapidamente. Questi pazienti possono beneficiare di una somministrazione continua di idrocortisone utilizzando una pompa di infusione sottocutanea, simile alle pompe per insulina utilizzate dalle persone con diabete. La pompa è un piccolo dispositivo indossato sul corpo che fornisce idrocortisone continuamente attraverso un sottile tubo inserito sotto la pelle.^[12]

Prevenire e Gestire la Crisi Surrenalica

Uno degli aspetti più critici del trattamento dell’insufficienza surrenalica terziaria è prevenire la crisi surrenalica, un’emergenza potenzialmente letale che si verifica quando i livelli di cortisolo diventano pericolosamente bassi. La crisi surrenalica può svilupparsi rapidamente durante malattia grave, lesioni, interventi chirurgici o altri importanti stress fisici se le dosi di farmaco non vengono aumentate adeguatamente. I sintomi includono debolezza grave, confusione, pressione sanguigna molto bassa, basso livello di zucchero nel sangue, forte dolore addominale, vomito e perdita di coscienza.^[3][10]

Prevenire la crisi surrenalica richiede educazione del paziente sul dosaggio da stress e sul riconoscimento dei segni di avvertimento. Tutti i pazienti dovrebbero portare un’identificazione medica di emergenza, come un braccialetto o una carta, che dichiari che hanno insufficienza surrenalica e richiedono idrocortisone in caso di emergenza. A molti pazienti vengono prescritti kit di iniezione di emergenza contenenti idrocortisone che loro o i familiari possono somministrare se il farmaco orale non può essere assunto a causa del vomito.^[1]

Prognosi e complicazioni

Le prospettive per le persone con insufficienza surrenalica terziaria sono generalmente positive con un trattamento e una gestione adeguati. La maggior parte delle persone con questa condizione può vivere una vita normale e attiva quando riceve una terapia ormonale sostitutiva appropriata. Tuttavia, il recupero della funzione surrenalica naturale varia notevolmente tra gli individui.^[1][3]

È importante capire che anche dopo aver interrotto i farmaci glucocorticoidi, le tue ghiandole surrenali potrebbero non recuperare mai completamente la loro funzione, oppure il recupero potrebbe richiedere molti anni. La durata e la dose della precedente esposizione agli steroidi, così come i fattori individuali, giocano tutti un ruolo nel determinare se e quando l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene tornerà alla funzione normale.^[1][8]

La chiave per una prognosi favorevole risiede nella diagnosi corretta, nella terapia sostitutiva appropriata e nel monitoraggio continuo. Senza trattamento, le ghiandole surrenali possono ridursi e smettere di funzionare nel tempo, rendendo la condizione permanente. Con il trattamento, tuttavia, la maggior parte delle persone sperimenta un miglioramento drammatico del proprio benessere, spesso entro 24 ore dall’inizio della terapia ormonale sostitutiva.^[3][12]

Complicazioni principali

La crisi surrenalica rappresenta la complicazione più grave e pericolosa dell’insufficienza surrenalica terziaria. Questa emergenza medica può svilupparsi rapidamente quando le esigenze di cortisolo del corpo aumentano improvvisamente durante malattia, infortunio, intervento chirurgico o stress emotivo grave, ma non vengono fornite dosi sostitutive adeguate. La crisi surrenalica si verifica a un tasso di circa 6,6-8,3 episodi per 100 anni-paziente, con un tasso di mortalità di 0,5 per 100 anni-paziente, principalmente scatenati da malattie gastrointestinali e altre malattie infettive.^[9]

Le complicazioni cardiovascolari possono verificarsi nelle persone con insufficienza surrenalica terziaria, in particolare legate alla regolazione della pressione sanguigna. La pressione bassa cronica (ipotensione) è comune e può causare vertigini persistenti, specialmente quando ci si alza rapidamente. Questa ipotensione posturale aumenta il rischio di cadute e lesioni.^[2][9]

Gli episodi di basso livello di zucchero nel sangue (ipoglicemia) rappresentano un’altra complicazione significativa, particolarmente pericolosa per i bambini e durante i periodi di digiuno notturno. Il cortisolo svolge un ruolo cruciale nel mantenimento dei livelli di glucosio nel sangue, specialmente tra i pasti e durante il sonno.^[3][10]

Vivere con l’insufficienza surrenalica terziaria

Sebbene l’insufficienza surrenalica terziaria sia una condizione grave che richiede un trattamento per tutta la vita, la maggior parte delle persone può vivere vite felici, normali e attive con una gestione adeguata. La chiave è comprendere la condizione, assumere i farmaci in modo coerente, aggiustare le dosi durante stress o malattia e mantenere follow-up regolari con gli operatori sanitari.^[3]

Le limitazioni fisiche sono spesso l’impatto più immediatamente evidente. La stanchezza cronica è una sfida persistente per molte persone con insufficienza surrenalica terziaria, anche quando assumono farmaci appropriati. Questa non è una stanchezza ordinaria che migliora con il riposo; è un esaurimento profondo e penetrante che può far sembrare schiaccianti anche i compiti semplici.^[3][5]

La necessità di una stretta aderenza ai farmaci crea una struttura quotidiana che alcuni trovano restrittiva. Le compresse di idrocortisone devono essere assunte a orari specifici, tipicamente divise in due o tre dosi durante il giorno, con la dose più grande al mattino per imitare il ritmo naturale del cortisolo del corpo. Questo programma non può essere flessibile—saltare le dosi o prenderle agli orari sbagliati può portare a sintomi o crisi.^[12][13]

L’educazione è cruciale. I pazienti e i familiari dovrebbero capire cosa scatena la crisi surrenalica, come riconoscere i segni di avvertimento, quando aumentare le dosi di farmaco e come somministrare iniezioni di emergenza. Molte organizzazioni di supporto forniscono materiali educativi, forum online dove i pazienti possono connettersi con altri che hanno la condizione e risorse per professionisti medici.^[1]

Considerazioni Speciali per i Bambini

I bambini con insufficienza surrenalica terziaria affrontano sfide uniche perché stanno crescendo e le loro esigenze ormonali cambiano frequentemente. Le dosi devono essere aggiustate regolarmente per supportare la normale crescita e sviluppo. I bambini potrebbero anche avere difficoltà a riconoscere i loro sintomi o a comunicare che si sentono male, rendendo la vigilanza e l’educazione dei genitori particolarmente importanti.^[3][10]

Il personale scolastico e i caregiver devono essere educati sulla condizione del bambino e sui piani d’azione di emergenza. Le scuole dovrebbero avere protocolli scritti che dettagliano quando somministrare farmaci extra, quando chiamare i genitori e quando chiamare i servizi di emergenza. Le iniezioni di idrocortisone di emergenza dovrebbero essere disponibili a scuola e il personale designato dovrebbe essere addestrato a somministrarle se necessario.^[3][10]

Studi clinici

L’insufficienza surrenalica terziaria si verifica quando le ghiandole surrenali non producono abbastanza ormoni a causa della mancanza di stimolazione da parte della ghiandola pituitaria, che a sua volta non riceve segnali adeguati dall’ipotalamo. Questa condizione si sviluppa spesso dopo l’uso prolungato di farmaci glucocorticoidi, che sopprimono l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA).

Attualmente è disponibile 1 studio clinico per l’insufficienza surrenalica terziaria, condotto in Danimarca. Questo studio si concentra sugli effetti dell’idrocortisone in pazienti con diagnosi di arterite a cellule giganti (GCA) o polimialgia reumatica (PMR) che hanno interrotto l’assunzione di glucocorticoidi e stanno manifestando sintomi di insufficienza surrenalica.

Lo scopo dello studio è confrontare gli effetti dell’idrocortisone con un placebo nella gestione di questi sintomi. Lo studio durerà 16 settimane, durante le quali i partecipanti riceveranno idrocortisone o placebo in un disegno doppio cieco. L’obiettivo è fornire indicazioni basate sull’evidenza per la gestione dell’insufficienza surrenalica nei pazienti che hanno interrotto il trattamento con glucocorticoidi.

È importante notare che, paradossalmente, i criteri di esclusione dello studio escludono i pazienti con insufficienza surrenalica terziaria già diagnosticata, concentrandosi invece su coloro che sono a rischio di sviluppare questa condizione o che ne manifestano i sintomi dopo la sospensione dei glucocorticoidi. Lo studio mira a prevenire o gestire precocemente i sintomi attraverso la somministrazione controllata di idrocortisone.