Emorragia procedurale

L’emorragia procedurale è un sanguinamento che si verifica durante o dopo procedure mediche eseguite in ospedali e cliniche. Questa complicanza può variare da una perdita di sangue minore a un’emorragia potenzialmente letale, e comprendere i rischi, le cause e le strategie di prevenzione è essenziale sia per i pazienti che per gli operatori sanitari.

Indice dei contenuti

• Che cos’è l’emorragia procedurale?
• Quanto è comune l’emorragia procedurale?
• Cause dell’emorragia procedurale
• Fattori di rischio per il sanguinamento durante le procedure
• Sintomi e riconoscimento dell’emorragia procedurale
• Prevenzione dell’emorragia procedurale
• Alterazioni della funzione corporea dovute all’emorragia procedurale
• Procedure comuni e i loro rischi di sanguinamento
• Approcci standard per prevenire e gestire l’emorragia procedurale
• Approcci emergenti e ricerca nella gestione dell’emorragia procedurale
• Considerazioni speciali: emorragia postpartum
• Comprendere la prognosi nell’emorragia procedurale
• Progressione naturale senza trattamento
• Possibili complicazioni
• Impatto sulla vita quotidiana
• Supporto per i familiari
• Diagnostica e valutazione del rischio emorragico
• Studi clinici in corso

Che cos’è l’emorragia procedurale?

Quando i pazienti gravemente malati o ricoverati in ospedale necessitano di cure mediche, spesso hanno bisogno di procedure invasive per diagnosticare o trattare le loro condizioni. L’emorragia procedurale si riferisce al sanguinamento che si verifica come complicanza di questi interventi medici. Il sanguinamento può manifestarsi durante la procedura stessa o svilupparsi successivamente, talvolta ore o addirittura giorni dopo.^[1]

Sebbene ogni procedura medica comporti un certo livello di rischio, l’emorragia è una delle complicanze più comuni che gli operatori sanitari devono monitorare e gestire con attenzione. La gravità del sanguinamento procedurale può variare notevolmente, da piccole quantità di sangue che si fermano da sole a emorragie massive che richiedono un intervento d’emergenza. Il sanguinamento associato alle procedure è collegato sia a problemi di salute a breve che a lungo termine, a un aumento del tempo trascorso in ospedale e a costi sanitari più elevati.^[1]

Le procedure comuni che comportano il rischio di emorragia includono il posizionamento di cateteri nelle vene di grosso calibro (cateterismo venoso centrale), l’inserimento di tubi nelle arterie (cateterismo arterioso), la rimozione di liquido dall’addome (paracentesi), il drenaggio di liquido attorno ai polmoni (toracentesi), il posizionamento di tubi toracici (toracostomia con tubo) e l’esecuzione di punture lombari. Queste procedure vengono eseguite frequentemente in ambiente ospedaliero e costituiscono la maggior parte degli interventi invasivi a cui i pazienti ricoverati sono sottoposti.^[1]

Quanto è comune l’emorragia procedurale?

La frequenza delle complicanze emorragiche varia a seconda della procedura specifica eseguita. Per il cateterismo venoso centrale, che comporta l’inserimento di un catetere in una vena di grosso calibro nel collo, nel torace o nell’inguine, vengono eseguite circa 5 milioni di procedure all’anno nelle strutture sanitarie. Il rischio di sanguinamento da questa procedura varia dallo 0,5% all’1,6%, il che significa che tra 5 e 16 pazienti su 1.000 sottoposti a questa procedura sperimenteranno un certo grado di sanguinamento.^[1]

Procedure diverse comportano livelli diversi di rischio emorragico. Gli operatori sanitari classificano le procedure in base alla probabilità che causino un’emorragia significativa. Le procedure ad alto rischio includono interventi chirurgici importanti, alcune procedure endoscopiche avanzate (procedure che utilizzano un tubo flessibile con una telecamera per esaminare il tratto digestivo) e biopsie di organi solidi come il fegato o il rene. Queste procedure ad alto rischio hanno un rischio stimato di emorragia maggiore dell’1,5% o superiore. Sono considerate particolarmente pericolose perché il sanguinamento può essere difficile da controllare e anche una perdita di sangue minore in determinate sedi può portare a gravi complicanze o alla morte.^[11]

Le procedure a basso rischio, come il posizionamento di cateteri attraverso la vena giugulare per la biopsia epatica (biopsia epatica transgiugulare), sono associate a sanguinamento generalmente più facile da rilevare e controllare. Queste procedure includono la maggior parte degli interventi vascolari e procedure locali come l’estrazione dei denti. La differenza fondamentale è che qualsiasi sanguinamento che si verifica è tipicamente accessibile e può essere gestito più facilmente rispetto al sanguinamento da organi interni o tessuti profondi.^[11]

Cause dell’emorragia procedurale

L’emorragia procedurale si verifica quando i vasi sanguigni vengono danneggiati durante un intervento medico e i meccanismi naturali di coagulazione del corpo non riescono a fermare il sanguinamento abbastanza rapidamente. Ogni volta che un ago, un catetere o uno strumento chirurgico entra nel corpo, crea il potenziale per un danno ai vasi sanguigni. Nella maggior parte dei casi, il sistema di emostasi del corpo—il processo naturale che arresta il sanguinamento—funziona efficacemente per sigillare queste piccole lesioni. Tuttavia, diversi fattori possono interferire con questo processo.^[1]

La causa fondamentale è il danno ai vasi sanguigni durante la procedura. Quando un operatore sanitario inserisce un ago per accedere a una vena o arteria, esegue una biopsia rimuovendo del tessuto o utilizza strumenti chirurgici, causa inevitabilmente un certo grado di trauma ai vasi sanguigni. Nella maggior parte delle circostanze, questo trauma è minimo e controllato, e il sanguinamento si ferma naturalmente. Tuttavia, se un vaso più grande viene accidentalmente perforato o se il tessuto è particolarmente fragile, può verificarsi un sanguinamento più significativo.^[1]

Normalmente il corpo risponde al danno ai vasi sanguigni attraverso una complessa serie di eventi. Le cellule del sangue chiamate piastrine si precipitano sul sito della lesione e si attaccano insieme per formare un tappo. Allo stesso tempo, le proteine nel sangue chiamate fattori della coagulazione si attivano in una cascata di reazioni chimiche che risultano nella formazione di un coagulo di sangue stabile. Quando questo sistema funziona correttamente, il sanguinamento si arresta entro pochi minuti. Quando una qualsiasi parte di questo sistema non funziona correttamente, l’emorragia procedurale diventa molto più probabile.^[2]

Fattori di rischio per il sanguinamento durante le procedure

Diversi fattori legati al paziente possono aumentare la probabilità di sperimentare un’emorragia durante o dopo una procedura medica. Comprendere questi fattori di rischio aiuta gli operatori sanitari a identificare quali pazienti necessitano di precauzioni extra e un monitoraggio più attento.

Le anomalie nella capacità del sangue di coagulare rappresentano uno dei fattori di rischio più significativi. Alcuni pazienti hanno condizioni ereditarie che influenzano la coagulazione, come l’emofilia (una condizione in cui il sangue manca di determinati fattori della coagulazione) o la malattia di von Willebrand (un disturbo che influenza la funzione piastrinica). Altri sviluppano problemi di coagulazione come conseguenza di altre malattie. Per esempio, le persone con malattia epatica grave potrebbero non produrre abbastanza fattori della coagulazione, poiché il fegato produce la maggior parte di queste proteine essenziali. Anche la malattia renale può influenzare la funzione piastrinica e aumentare il rischio di sanguinamento.^[1]

Molti farmaci interferiscono con la normale coagulazione del sangue. Gli anticoagulanti, che i medici prescrivono per prevenire pericolosi coaguli di sangue nei pazienti con malattie cardiache o rischio di ictus, funzionano rallentando intenzionalmente il processo di coagulazione. Gli anticoagulanti comuni includono il warfarin, l’eparina e farmaci più recenti come il rivaroxaban e l’apixaban. Sebbene questi farmaci salvino vite prevenendo infarti e ictus, aumentano anche il rischio di sanguinamento durante le procedure. Allo stesso modo, farmaci come l’aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono influenzare la funzione piastrinica e aumentare il rischio di sanguinamento.^[1]

Anche l’anatomia anomala può contribuire all’emorragia procedurale. I pazienti possono avere vasi sanguigni in posizioni insolite, tessuto cicatriziale da interventi chirurgici precedenti o tumori che distorcono l’anatomia normale. Queste variazioni rendono più difficile per gli operatori sanitari eseguire le procedure in sicurezza e aumentano la possibilità di danneggiare accidentalmente un vaso sanguigno.^[1]

Anche i fattori legati all’operatore svolgono un ruolo nel rischio di emorragia procedurale. L’esperienza e il livello di competenza della persona che esegue la procedura influenzano significativamente i risultati. Gli operatori sanitari che eseguono procedure frequentemente e hanno ricevuto una formazione adeguata hanno meno probabilità di causare complicanze. Anche il numero di tentativi necessari per completare con successo una procedura è importante—ogni passaggio dell’ago o tentativo aumenta il rischio di danno vascolare. Quando gli operatori utilizzano la guida ecografica per visualizzare in tempo reale i vasi sanguigni e altre strutture durante le procedure, possono evitare di danneggiare strutture importanti e ridurre significativamente il rischio di sanguinamento.^[1]

Sintomi e riconoscimento dell’emorragia procedurale

Riconoscere rapidamente l’emorragia procedurale è fondamentale per prevenire complicanze gravi. I sintomi dipendono da dove si sta verificando il sanguinamento, da quanta quantità di sangue si sta perdendo e dalla rapidità con cui avviene il sanguinamento.

Il sanguinamento esterno, dove il sangue è visibile all’esterno del corpo, è solitamente più facile da identificare. I pazienti o gli operatori sanitari possono notare sangue che imbeve le bende nel sito della procedura, un continuo trasudamento o gocciolamento di sangue, o la formazione di grandi lividi intorno all’area in cui è stata eseguita la procedura. La quantità di sanguinamento visibile può variare da un leggero trasudamento che si ferma con la pressione a uno zampillo attivo se un’arteria è stata danneggiata.^[2]

Il sanguinamento interno è più difficile da rilevare perché il sangue si accumula all’interno del corpo dove non può essere visto direttamente. Gli operatori sanitari devono osservare i segni indiretti che suggeriscono che si sta verificando un sanguinamento interno. Quando la perdita di sangue raggiunge dal 15% al 30% del volume totale di sangue del corpo, i pazienti tipicamente iniziano a mostrare segni di allarme precoci. Questi includono la sensazione di vertigini o stordimento, in particolare quando ci si alza, a causa del calo della pressione sanguigna. Il cuore inizia a battere più velocemente (tachicardia) nel tentativo di pompare il sangue rimanente in modo più efficiente. I pazienti possono sentirsi deboli e stanchi, sperimentare nausea o vomito, e notare che stanno respirando più rapidamente del normale.^[2]

Quando la perdita di sangue supera il 30% del volume totale di sangue, i sintomi diventano più gravi e evidenti. I pazienti possono diventare confusi o disorientati poiché il loro cervello riceve ossigeno insufficiente. La loro pressione sanguigna scende significativamente (ipotensione), facendoli sentire svenire o causando loro la perdita di coscienza. La pelle può apparire pallida o sentirsi fredda e umida. Questo livello di perdita di sangue può portare a shock ipovolemico, una condizione pericolosa per la vita in cui gli organi non ricevono abbastanza flusso sanguigno per funzionare correttamente.^[2]

Anche sintomi specifici possono indicare sanguinamento in particolari regioni del corpo. Il sanguinamento nella cavità toracica dopo una toracostomia (posizionamento di tubo toracico) o toracentesi può causare difficoltà respiratorie e dolore toracico. Il sanguinamento nell’addome dopo una paracentesi o biopsia epatica può causare gonfiore addominale, sensazione di pienezza o dolore addominale. Il sanguinamento intorno al cervello dopo una procedura può causare cefalea improvvisa e grave, alterazioni della vista, confusione o debolezza su un lato del corpo.^[2]

Prevenzione dell’emorragia procedurale

La prevenzione dell’emorragia procedurale inizia molto prima che la procedura abbia luogo. Gli operatori sanitari compiono molteplici passaggi per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento e prepararsi alla possibilità che possa verificarsi un’emorragia.

Una valutazione approfondita prima della procedura è essenziale. Gli operatori sanitari pongono domande dettagliate su qualsiasi storia personale o familiare di problemi di sanguinamento. Vogliono sapere di lividi insoliti, sanguinamento che è stato difficile da fermare dopo lesioni o procedure precedenti, o disturbi emorragici diagnosticati. Esaminano anche tutti i farmaci che il paziente sta assumendo, prestando particolare attenzione agli anticoagulanti, all’aspirina, ai FANS e agli integratori a base di erbe che potrebbero influenzare la coagulazione. A volte questi farmaci devono essere interrotti temporaneamente prima di una procedura, ma questa decisione deve essere attentamente bilanciata rispetto al rischio di coaguli di sangue se il farmaco viene interrotto.^[1]

Possono essere prescritti esami di laboratorio per valutare la funzione della coagulazione, sebbene la loro utilità vari a seconda della situazione clinica. Gli esami comuni includono la misurazione della conta piastrinica (il numero di cellule della coagulazione nel sangue), del tempo di protrombina, del tempo di tromboplastina parziale e dell’INR. Tuttavia, è importante notare che i medici spesso prescrivono trasfusioni di prodotti del sangue come plasma fresco congelato o piastrine prima delle procedure per correggere risultati anomali degli esami, anche se ci sono prove scientifiche minime a sostegno di questa pratica. La decisione di trasfondere dovrebbe basarsi sul rischio emorragico individuale del paziente e sulla procedura specifica pianificata.^[1]

L’utilizzo di una tecnica appropriata e di attrezzature adeguate riduce il rischio di emorragia procedurale. Gli operatori esperti che eseguono procedure regolarmente hanno tassi di complicanze inferiori. La guida ecografica in tempo reale consente agli operatori sanitari di vedere i vasi sanguigni e altre strutture durante la procedura, aiutandoli a evitare lesioni accidentali a vasi importanti. L’uso di aghi e cateteri più piccoli quando possibile causa meno trauma ai tessuti. Assicurarsi che i pazienti siano posizionati correttamente e rimangano immobili durante la procedura aiuta anche a prevenire le complicanze.^[1]

Per le procedure ad alto rischio, i team sanitari si preparano in anticipo assicurandosi che i prodotti del sangue siano disponibili se diventa necessaria una trasfusione. Si assicurano che le apparecchiature di monitoraggio siano pronte e funzionanti correttamente. Stabiliscono protocolli di comunicazione chiari in modo che tutti nel team conoscano il loro ruolo se si verifica un’emorragia. Alcune strutture creano protocolli per le emorragie o liste di controllo per garantire che nulla venga trascurato durante la preparazione e l’esecuzione di procedure rischiose.^[1]

Alterazioni della funzione corporea dovute all’emorragia procedurale

Quando si verifica un’emorragia procedurale, si innesca una serie di cambiamenti nel funzionamento del corpo. Comprendere questi cambiamenti aiuta a spiegare perché l’emorragia può essere così pericolosa e perché un trattamento tempestivo è essenziale.

Il sangue svolge molteplici funzioni critiche nel corpo. Trasporta l’ossigeno dai polmoni a tutti gli organi e tessuti, trasporta nutrienti e ormoni, rimuove i prodotti di scarto, aiuta a combattere le infezioni e mantiene la temperatura corporea. Quando viene perso sangue significativo attraverso l’emorragia, tutte queste funzioni sono compromesse. La preoccupazione più immediata è la riduzione della somministrazione di ossigeno agli organi vitali come il cervello, il cuore e i reni.^[2]

La risposta iniziale del corpo alla perdita di sangue comporta l’attivazione del sistema nervoso simpatico—la risposta “combatti o fuggi”. Questo causa la costrizione (restringimento) dei vasi sanguigni nella pelle e nel sistema digestivo, reindirizzando il flusso sanguigno agli organi più critici: il cervello e il cuore. La frequenza cardiaca aumenta per pompare il sangue rimanente più frequentemente attraverso il corpo. Questi meccanismi compensatori possono mantenere una pressione sanguigna e una funzione organica relativamente normali quando la perdita di sangue è lieve o moderata, motivo per cui i pazienti con una perdita di sangue fino al 15% spesso non hanno sintomi.^[2]

Man mano che la perdita di sangue continua oltre il 15% del volume totale di sangue, questi meccanismi compensatori diventano insufficienti. La pressione sanguigna inizia a scendere perché semplicemente non c’è abbastanza volume di liquido nei vasi sanguigni per mantenere la pressione normale. La riduzione della pressione sanguigna significa che gli organi ricevono meno flusso sanguigno. Le cellule in tutto il corpo iniziano a soffrire di un insufficiente apporto di ossigeno, una condizione chiamata ipossia. Quando le cellule non possono ottenere abbastanza ossigeno, passano a metodi di produzione di energia meno efficienti che producono sottoprodotti tossici come l’acido lattico.^[2]

Se la perdita di sangue raggiunge il 30% o più del volume totale di sangue e non viene corretta, il paziente entra in uno stato di shock. Nello shock emorragico, il sistema circolatorio non può più fornire ossigeno e nutrienti sufficienti per mantenere la funzione organica. I reni possono smettere di produrre urina mentre si chiudono per conservare i liquidi. Il cervello funziona male, causando confusione, irrequietezza o perdita di coscienza. Il cuore stesso può ricevere ossigeno insufficiente, portando a danni al muscolo cardiaco. Può svilupparsi un’insufficienza multiorgano, in cui i reni, il fegato, i polmoni e altri organi iniziano tutti a fallire simultaneamente. Questa situazione è spesso fatale a meno che un trattamento aggressivo non ripristini rapidamente il volume di sangue e la somministrazione di ossigeno.^[2]

Il corpo attiva anche il suo sistema di coagulazione in modo più vigoroso in risposta all’emorragia, tentando di sigillare i vasi sanguigni danneggiati. Normalmente questo è utile, ma in casi di emorragia massiva, il sistema di coagulazione può essere sopraffatto e persino malfunzionare. Può svilupparsi una condizione chiamata coagulazione intravascolare disseminata (CID), in cui si formano coaguli in tutti i piccoli vasi sanguigni mentre, simultaneamente, il corpo esaurisce la sua scorta di fattori della coagulazione e piastrine, portando a ancora più sanguinamento. Questo crea un circolo vizioso che è estremamente difficile da trattare.^[8]

Gli effetti dell’emorragia procedurale vanno oltre la semplice perdita di sangue. Il sangue che fuoriesce nelle cavità corporee o nei tessuti può causare problemi aggiuntivi. Per esempio, il sangue che si accumula nella cavità toracica (emotorace) può comprimere i polmoni e rendere difficile la respirazione. Il sangue che si accumula nell’addome può esercitare pressione su altri organi. Il sangue che circonda il cervello può causare un aumento della pressione all’interno del cranio e danneggiare il tessuto cerebrale. Queste complicanze possono richiedere procedure aggiuntive per drenare il sangue accumulato e prevenire danni permanenti.^[2]

Procedure comuni e i loro rischi di sanguinamento

Diverse procedure invasive vengono eseguite regolarmente negli ospedali, specialmente per i pazienti in condizioni critiche. Queste includono il posizionamento di cateteri centrali nelle vene di grosso calibro, l’inserimento di cateteri arteriosi per monitorare la pressione sanguigna, il drenaggio del liquido dall’addome (paracentesi) o dal torace (toracentesi), l’inserimento di tubi toracici e l’esecuzione di punture spinali (puntura lombare). Ognuna di queste procedure comporta un certo rischio di causare sanguinamento.^[1]

Ad esempio, quando i medici posizionano un catetere venoso centrale (un tubo inserito in una vena grande, solitamente nel collo, nel torace o nell’inguine), il rischio di sanguinamento varia da circa mezzo percento a poco più dell’uno e mezzo percento. Circa cinque milioni di queste procedure vengono eseguite ogni anno solo negli Stati Uniti. Il rischio aumenta quando la persona che esegue la procedura ha meno esperienza, quando è necessario effettuare più inserimenti dell’ago per accedere alla vena, quando viene accidentalmente perforata un’arteria invece di una vena, o quando non viene utilizzata la guida ecografica per visualizzare chiaramente i vasi sanguigni.^[1]

I team medici classificano le procedure in base al loro rischio di sanguinamento. Le procedure ad alto rischio includono interventi chirurgici maggiori, alcuni tipi di endoscopia che comportano il taglio o la rimozione di tessuto, e biopsie di organi solidi come il fegato. Queste procedure comportano un rischio stimato di emorragia maggiore di almeno l’uno e mezzo percento. Sono considerate ad alto rischio non solo per la frequenza con cui si verifica il sanguinamento, ma perché quando accade, può essere difficile da controllare e può portare a complicanze gravi. Le procedure a basso rischio includono la maggior parte delle procedure vascolari e interventi più piccoli dove eventuali sanguinamenti sono solitamente facili da rilevare e controllare.^[11]

Approcci standard per prevenire e gestire l’emorragia procedurale

Prima di eseguire le procedure, i team medici adottano diverse misure per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento. Iniziano con una valutazione approfondita della storia medica del paziente, chiedendo specificamente di lividi o sanguinamenti insoliti in passato, farmaci attuali e disturbi della coagulazione noti. Per i pazienti con disturbi della coagulazione diagnosticati come l’emofilia, i medici lavorano a stretto contatto con specialisti per garantire una preparazione adeguata, che può includere la somministrazione di fattori di coagulazione sostitutivi prima della procedura.^[8]

C’è stato un dibattito continuo sul fatto che i medici debbano dare routinariamente prodotti del sangue come il plasma fresco congelato (PFC) o piastrine prima delle procedure ai pazienti con valori di laboratorio anomali. Il PFC contiene fattori di coagulazione e viene talvolta somministrato a pazienti con INR (rapporto internazionale normalizzato) elevato, un esame del sangue che misura quanto tempo impiega il sangue a coagulare. Tuttavia, la ricerca mostra che l’INR da solo non prevede in modo affidabile il rischio di sanguinamento in molti gruppi di pazienti, in particolare quelli con malattie epatiche. Il test è stato progettato per monitorare i pazienti che assumono l’anticoagulante warfarin, non per valutare il rischio complessivo di sanguinamento.^[11]

Allo stesso modo, mentre bassi livelli di piastrine possono aumentare il rischio di sanguinamento, la soglia esatta che richiede correzione prima di diverse procedure rimane dibattuta. La somministrazione di trasfusioni di piastrine comporta i propri rischi, incluse reazioni allergiche e, raramente, complicanze gravi come la lesione polmonare acuta correlata alla trasfusione (TRALI). Pertanto, i medici devono valutare i potenziali benefici rispetto a questi rischi per ogni paziente.^[1]

La scelta della tecnica procedurale è molto importante. L’uso della guida ecografica in tempo reale durante l’inserimento di aghi o cateteri consente ai medici di vedere esattamente dove stanno lavorando, aiutandoli a evitare di perforare accidentalmente arterie o altre strutture. Avere operatori esperti che eseguono le procedure, specialmente quelle ad alto rischio, riduce significativamente i tassi di complicanze. L’uso di aghi e cateteri più piccoli quando possibile può anche diminuire il trauma ai vasi sanguigni.^[1]

Quando si verifica un sanguinamento durante o dopo una procedura, la risposta immediata dipende dalla sua gravità e posizione. Per il sanguinamento esterno visibile, applicare pressione diretta sul sito è solitamente il primo passo. Una garza pulita o un panno dovrebbe essere premuto saldamente contro la ferita fino a quando il sanguinamento si ferma. Se il sangue impregna la medicazione iniziale, dovrebbero essere aggiunti più strati sopra mantenendo la pressione piuttosto che rimuovere la medicazione originale.^[9]

Per il sanguinamento da un arto che non può essere controllato solo con la pressione, potrebbe essere necessario un laccio emostatico. Tuttavia, i lacci emostatici dovrebbero essere solo dispositivi commerciali applicati da qualcuno addestrato al loro uso, non improvvisati con sciarpe o cinture. Funzionano comprimendo i vasi sanguigni per fermare il flusso di sangue, ma devono essere usati correttamente per evitare di causare ulteriori lesioni.^[9]

L’emorragia interna è più impegnativa perché non è immediatamente visibile. I medici devono osservare i segni di avvertimento come cambiamenti nei segni vitali (aumento della frequenza cardiaca, calo della pressione sanguigna), sintomi del paziente (vertigini, confusione, dolore intenso) o cambiamenti nei risultati degli esami del sangue che mostrano una diminuzione del numero di globuli rossi. Esami di imaging come l’ecografia o la TAC potrebbero essere necessari per identificare la fonte e l’entità dell’emorragia interna.^[2]

Il trattamento per un’emorragia procedurale significativa può includere la somministrazione di fluidi per via endovenosa per mantenere la pressione sanguigna e la circolazione, trasfusioni di prodotti del sangue per sostituire ciò che è stato perso e ripristinare la capacità di coagulazione, o l’esecuzione di procedure aggiuntive per fermare il sanguinamento. In alcuni casi, i radiologi interventisti possono inserire piccoli cateteri attraverso i vasi sanguigni fino al sito di sanguinamento e bloccarlo. Più raramente, potrebbe essere necessaria una chirurgia d’emergenza.^[8]

Approcci emergenti e ricerca nella gestione dell’emorragia procedurale

Sebbene non ci siano farmaci sperimentali specifici testati in studi clinici esclusivamente per prevenire l’emorragia procedurale, la ricerca continua su diversi fronti per migliorare il modo in cui gestiamo le complicanze emorragiche. Gli scienziati stanno studiando modi migliori per prevedere quali pazienti sono a più alto rischio prima delle procedure, esaminando combinazioni di fattori piuttosto che singoli valori di laboratorio.

Nuove tecnologie vengono sviluppate per rendere le procedure più sicure. Tecniche di imaging avanzate forniscono visualizzazioni ancora più chiare dell’anatomia in tempo reale, riducendo potenzialmente il numero di inserimenti dell’ago necessari. Alcune ricerche si concentrano sullo sviluppo di materiali migliori per chiudere rapidamente i siti di puntura dopo le procedure, essenzialmente creando un sigillo che impedisce il sanguinamento continuo.

C’è anche un’indagine continua su come gestire al meglio i pazienti che assumono farmaci anticoagulanti più recenti quando necessitano di procedure. A differenza dei farmaci più vecchi che potevano essere invertiti con vitamina K o trasfusioni di plasma, alcuni anticoagulanti più recenti richiedevano strategie di inversione diverse. I ricercatori hanno sviluppato agenti di inversione specifici per alcuni di questi farmaci, e gli studi continuano a perfezionare quando e come questi dovrebbero essere utilizzati intorno al momento delle procedure.

Un’altra area di studio riguarda una migliore comprensione dei meccanismi naturali di coagulazione del corpo. Nei pazienti con malattia epatica cronica, ad esempio, la ricerca ha dimostrato che la comprensione tradizionale del loro rischio di sanguinamento potrebbe essere stata incompleta. Sebbene questi pazienti abbiano spesso valori di laboratorio anomali che suggeriscono una scarsa coagulazione, potrebbero effettivamente mantenere un delicato equilibrio tra fattori di sanguinamento e coagulazione. Questo ha portato i ricercatori a riconsiderare quali interventi sono veramente necessari prima delle procedure in questi pazienti.^[11]

Le aziende farmaceutiche stanno studiando farmaci che potrebbero aiutare a promuovere la coagulazione in situazioni specifiche senza causare coaguli di sangue indesiderati altrove nel corpo. I farmaci antifibrinolitici, che impediscono la disgregazione dei coaguli una volta formati, vengono studiati in vari contesti chirurgici per vedere se riducono la perdita di sangue senza aumentare i tassi di complicanze.

Anche le iniziative educative rappresentano un’area importante di sviluppo. Programmi come “Stop the Bleed” insegnano non solo ai professionisti medici ma anche al pubblico in generale come riconoscere e rispondere a un grave sanguinamento. Sebbene non sia stato progettato specificamente per l’emorragia procedurale, i principi si applicano. L’American College of Surgeons ha sviluppato questo programma e ha formato quasi quattro milioni di persone dal 2017. La formazione copre tre semplici ma potenzialmente salvavita passi: applicare pressione diretta, tamponare le ferite con garza o tessuto, e applicare correttamente i lacci emostatici quando necessario.^[14]

Considerazioni speciali: emorragia postpartum

Un particolare tipo di emorragia procedurale merita un’attenzione speciale: l’emorragia postpartum (EPP), che è un grave sanguinamento dopo il parto. Sebbene tecnicamente la procedura sia il parto piuttosto che un test diagnostico o un intervento, l’EPP rappresenta una delle forme più comuni e gravi di sanguinamento procedurale che i team medici incontrano. Si verifica in circa uno o cinque su ogni cento parti e rimane una delle principali cause di morte materna in tutto il mondo, anche se la maggior parte dei casi non è pericolosa per la vita con un trattamento tempestivo.^[5]

L’EPP è definita come una perdita di sangue superiore a un litro (circa 33 once fluide) dopo il parto, sia vaginale che cesareo, o qualsiasi quantità di sanguinamento accompagnata da segni che la paziente ha perso troppo sangue (come cambiamenti significativi nella frequenza cardiaca o nella pressione sanguigna). Può verificarsi immediatamente dopo il parto (EPP primaria, entro 24 ore) o più tardi (EPP secondaria o tardiva, da 24 ore fino a 12 settimane dopo la nascita).^[5]

La causa più comune di emorragia postpartum è l’atonia uterina, quando l’utero non si contrae correttamente dopo che la placenta è stata espulsa. Dopo la nascita, l’utero normalmente si contrae, il che comprime i vasi sanguigni dove era attaccata la placenta e ferma il sanguinamento. Quando queste contrazioni non sono abbastanza forti, il sanguinamento continua. Questo rappresenta fino all’ottanta percento dei casi di EPP.^[5]

I professionisti medici spesso ricordano le cause dell’EPP usando le “Quattro T”: tono (atonia uterina), tessuto (placenta o membrane ritenute che impediscono una corretta contrazione), trauma (lacerazioni o tagli nella vagina, cervice o utero) e trombina (problemi con la coagulazione del sangue). Capire quale di queste sta causando il sanguinamento aiuta a guidare il trattamento.^[3]

Il trattamento dell’EPP include diversi approcci. Innanzitutto, vengono somministrati farmaci chiamati uterotonici per aiutare l’utero a contrarsi. Questi includono farmaci come l’ossitocina, che viene spesso somministrata routinariamente dopo tutti i parti per prevenire l’EPP. Se i farmaci da soli non funzionano, i medici possono massaggiare l’utero attraverso l’addome per stimolare le contrazioni, tamponarlo con garze speciali o inserire un dispositivo a palloncino per applicare pressione dall’interno (tamponamento uterino) o, nei casi gravi, eseguire un intervento chirurgico per fermare il sanguinamento.^[3]

L’assistenza di supporto include la somministrazione di fluidi per via endovenosa e prodotti del sangue per sostituire ciò che è stato perso e mantenere la pressione sanguigna. Alcuni ospedali ora utilizzano farmaci antifibrinolitici come l’acido tranexamico, che aiuta i coaguli di sangue a rimanere formati, come parte della gestione dell’EPP. Questo ha mostrato risultati promettenti nella riduzione del sanguinamento negli studi clinici.^[3]

Le strategie di prevenzione sono sempre più enfatizzate. Tutte le pazienti dovrebbero essere valutate per i fattori di rischio prima del parto, come aver partorito molte volte prima, portare gemelli multipli (gemelli, terzine), avere un bambino insolitamente grande o aver avuto EPP in gravidanze precedenti. Le pazienti ad alto rischio possono essere monitorate più attentamente e i team possono preparare protocolli specifici. Alcuni ospedali utilizzano “carrelli per l’emorragia” con tutte le forniture e i farmaci necessari pre-assemblati per un accesso rapido se si verifica un grave sanguinamento.^[3]

Comprendere la prognosi nell’emorragia procedurale

Quando si verifica un sanguinamento durante o dopo una procedura medica, la prospettiva dipende in gran parte dalla rapidità con cui viene riconosciuto e trattato. L’emorragia procedurale, che si riferisce al sanguinamento che si verifica come complicazione di interventi medici, può variare da una perdita di sangue minore a situazioni potenzialmente mortali che richiedono attenzione immediata.^[1]

La prognosi per i pazienti che sperimentano un’emorragia procedurale varia significativamente in base a diversi fattori. La posizione in cui si verifica il sanguinamento gioca un ruolo cruciale nel determinare gli esiti. Per esempio, il sanguinamento in aree facilmente accessibili come la superficie della pelle è generalmente più facile da controllare rispetto al sanguinamento profondo all’interno del torace o dell’addome. Anche la quantità di sangue persa è estremamente importante. Gli operatori sanitari classificano la perdita di sangue in diversi livelli, con perdite fino al 15% del volume totale di sangue che tipicamente non causano sintomi, mentre perdite superiori al 30% possono portare a complicazioni serie che richiedono un intervento urgente.^[2]

La maggior parte dei pazienti che sperimentano un’emorragia procedurale può aspettarsi buoni risultati quando il sanguinamento viene rilevato precocemente e gestito prontamente. Le strutture mediche moderne sono attrezzate per gestire queste complicazioni, e i team sanitari sono addestrati a rispondere rapidamente. Tuttavia, un sanguinamento che non viene riconosciuto o trattato può portare a problemi di salute sia a breve che a lungo termine. Può prolungare le degenze ospedaliere, aumentare i costi medici e, nei casi gravi, contribuire a danni permanenti agli organi o aumentare il rischio di mortalità.^[1]

L’impatto emotivo di sperimentare un sanguinamento inaspettato durante quella che poteva sembrare una procedura di routine non dovrebbe essere sottovalutato. I pazienti e le famiglie spesso si sentono spaventati e vulnerabili quando si verificano complicazioni. Sapere che l’emorragia procedurale è un rischio riconosciuto per il quale i team medici sono preparati a intervenire può fornire una certa rassicurazione durante questi momenti stressanti.

Progressione naturale senza trattamento

Comprendere come si sviluppa l’emorragia procedurale quando non viene trattata aiuta a chiarire perché l’intervento medico tempestivo sia così critico. Quando un vaso sanguigno viene danneggiato durante una procedura, il corpo tenta immediatamente di fermare il sanguinamento attraverso meccanismi naturali di coagulazione. Negli individui sani, i piccoli vasi sanguigni spesso si sigillano da soli nel giro di minuti attraverso un processo complesso che coinvolge piastrine e fattori della coagulazione.^[1]

Tuttavia, se il vaso danneggiato è più grande o se il paziente ha condizioni che compromettono la coagulazione del sangue, il sanguinamento può continuare senza controllo. Man mano che la perdita di sangue si accumula, il corpo attraversa stadi prevedibili di deterioramento. Inizialmente, il corpo compensa restringendo i vasi sanguigni e aumentando la frequenza cardiaca per mantenere la pressione arteriosa. Durante questa fase iniziale, i pazienti potrebbero non mostrare sintomi evidenti, motivo per cui gli operatori sanitari devono rimanere vigili.^[2]

Se il sanguinamento continua senza intervento, i meccanismi di compensazione alla fine falliscono. La pressione arteriosa inizia a scendere e gli organi vitali ricevono meno sangue ricco di ossigeno. Il cervello, il cuore, i reni e il fegato sono particolarmente vulnerabili a questo ridotto flusso sanguigno. I pazienti possono diventare confusi, avere vertigini o perdere conoscenza. Il cuore batte più veloce nel disperato tentativo di far circolare il sangue rimanente, e la respirazione diventa rapida e superficiale.^[2]

Nei casi più gravi, l’emorragia procedurale non trattata progredisce verso lo shock ipovolemico, una condizione potenzialmente mortale in cui gli organi del corpo iniziano a cedere a causa di un apporto di sangue inadeguato. Questo rappresenta un’emergenza medica che richiede una rianimazione immediata con fluidi per via endovenosa e potenzialmente trasfusioni di sangue. La progressione dal sanguinamento iniziale allo shock può avvenire nel giro di minuti o ore, a seconda della velocità e della posizione della perdita di sangue.^[2]

Possibili complicazioni

L’emorragia procedurale può innescare una cascata di complicazioni inaspettate che si estendono oltre l’evento emorragico immediato. Queste complicazioni possono colpire più sistemi di organi e creare sfide che persistono molto tempo dopo che il sanguinamento iniziale è stato controllato.^[1]

Una delle complicazioni più immediate è lo sviluppo di ematomi, che sono raccolte di sangue che si accumulano al di fuori dei vasi sanguigni nei tessuti circostanti. Quando si verifica un sanguinamento durante procedure come il cateterismo venoso centrale o la puntura arteriosa, il sangue può accumularsi negli spazi tra i muscoli, gli organi o gli strati di tessuto. Queste raccolte di sangue possono comprimere le strutture vicine, causando dolore, gonfiore e potenzialmente interferendo con la normale funzione degli organi. In alcune posizioni, in particolare intorno al cervello o all’interno di spazi confinati, anche piccoli ematomi possono causare gravi danni legati alla pressione.^[2]

Il sistema cardiovascolare affronta uno stress significativo quando si verifica un’emorragia procedurale. Man mano che il volume di sangue diminuisce, il cuore deve lavorare più duramente per pompare il sangue rimanente in tutto il corpo. Questo carico di lavoro aumentato può essere particolarmente pericoloso per i pazienti con condizioni cardiache preesistenti. La ridotta somministrazione di ossigeno al muscolo cardiaco può scatenare dolore al petto, ritmi cardiaci irregolari o persino attacchi di cuore negli individui vulnerabili. Allo stesso modo, le elevate esigenze di ossigeno del cervello lo rendono suscettibile a lesioni quando il flusso sanguigno diminuisce, portando potenzialmente a confusione, convulsioni o sintomi simili a un ictus.^[2]

La funzione renale spesso si deteriora quando la pressione sanguigna scende significativamente. I reni si affidano a un adeguato flusso sanguigno per filtrare i prodotti di scarto dal sangue. Quando l’emorragia procedurale riduce questo flusso, i reni potrebbero non produrre urina correttamente, portando a un pericoloso accumulo di tossine nel flusso sanguigno. Questa condizione, chiamata danno renale acuto, può richiedere dialisi temporanea e potrebbe danneggiare permanentemente la funzione renale nei casi gravi.^[2]

Il rischio di infezione aumenta sostanzialmente quando si verificano complicazioni emorragiche. Il sangue che si raccoglie nei tessuti fornisce un ambiente ideale per la crescita batterica. Inoltre, i pazienti che sperimentano emorragie significative potrebbero richiedere trasfusioni multiple, dispositivi di monitoraggio invasivi o degenze ospedaliere prolungate—tutto ciò aumenta l’esposizione alle infezioni acquisite in ospedale. Il sistema immunitario del corpo funziona anche meno efficacemente quando si occupa dello stress della perdita di sangue e del recupero.

Alcune procedure comportano complicazioni specifiche legate al sanguinamento a seconda della loro posizione. Per esempio, l’emorragia dopo procedure nel torace può portare all’accumulo di sangue intorno ai polmoni, una condizione chiamata emotorace, che rende difficile la respirazione e potrebbe richiedere il drenaggio. Il sanguinamento nell’addome può causare una pancia dolorosa e gonfia e potrebbe richiedere un intervento chirurgico d’emergenza per identificare e fermare la fonte.^[2]

Le complicazioni a lungo termine includono la potenziale necessità di ulteriori procedure correttive, periodi di riabilitazione estesi e, in alcuni casi, compromissione permanente del sistema di organi interessato. I pazienti che hanno sperimentato gravi emorragie procedurali possono anche sviluppare ansia o stress post-traumatico correlato alle procedure mediche, influenzando la loro disponibilità a cercare cure mediche future necessarie.

Impatto sulla vita quotidiana

Il recupero da un’emorragia procedurale influisce su quasi ogni aspetto della routine quotidiana di un paziente, spesso in modi che non sono immediatamente evidenti agli altri. Il tributo fisico si estende ben oltre la dimissione dall’ospedale, creando sfide che si ripercuotono sul lavoro, le responsabilità familiari, le attività sociali e il benessere personale.

Fisicamente, i pazienti che si riprendono da una perdita di sangue significativa spesso sperimentano una profonda stanchezza che non migliora con una singola notte di riposo. Questo esaurimento deriva dalla riduzione dei globuli rossi, il che significa che meno ossigeno raggiunge i muscoli e gli organi. Compiti semplici come salire le scale, preparare i pasti o fare una doccia possono diventare sforzi estenuanti che richiedono pause di riposo. Questa fatica può persistere per settimane o addirittura mesi mentre il corpo ricostruisce la sua riserva di sangue. Molti pazienti si ritrovano a dover fare sonnellini pomeridiani o andare a letto presto, il che può risultare frustrante quando sono ansiosi di tornare alle attività normali.^[2]

La debolezza e le vertigini che accompagnano la perdita di sangue creano preoccupazioni reali per la sicurezza. I pazienti possono sentirsi storditi quando si alzano troppo rapidamente o cambiano posizione, una condizione chiamata ipotensione ortostatica. Questo rende le cadute un rischio reale, in particolare per gli adulti più anziani o per coloro che vivono da soli. Molti pazienti devono modificare temporaneamente i loro spazi abitativi, tenendo gli oggetti di uso frequente a portata di mano ed evitando attività che richiedono equilibrio o coordinazione fino a quando i loro valori ematici non si riprendono.

Emotivamente, sperimentare una complicazione grave come l’emorragia procedurale può essere profondamente inquietante. I pazienti spesso si sentono traditi dal proprio corpo o ansiosi riguardo alle cure mediche future. Il trauma di un sanguinamento inaspettato, interventi d’emergenza e degenze ospedaliere prolungate può scatenare ansia, depressione o sintomi di stress post-traumatico. Alcuni pazienti si ritrovano a rivivere i momenti spaventosi, hanno problemi a dormire o si sentono in preda al panico quando pensano agli appuntamenti di controllo. Queste risposte emotive sono reazioni normali a un evento medico spaventoso e meritano riconoscimento e supporto.

La vita lavorativa richiede tipicamente aggiustamenti significativi durante il recupero. La stanchezza e la debolezza rendono particolarmente impegnativo il ritorno a lavori fisicamente impegnativi. Anche il lavoro d’ufficio può sembrare opprimente quando la concentrazione è difficile e i livelli di energia sono esauriti. I pazienti potrebbero aver bisogno di congedi medici prolungati, orari ridotti o modifiche temporanee alle loro mansioni lavorative. Lo stress finanziario del lavoro perso, combinato con l’aumento delle spese mediche, aggiunge un altro strato di peso durante un periodo di recupero già difficile.

Le dinamiche familiari cambiano quando una persona precedentemente indipendente ha improvvisamente bisogno di aiuto con le attività di base. Coniugi, figli adulti o altri membri della famiglia spesso intervengono per fornire assistenza, preparare pasti, gestire farmaci e partecipare agli appuntamenti medici. Questo capovolgimento di ruoli può essere imbarazzante ed emotivo per tutti i coinvolti. I pazienti possono sentirsi in colpa per aver bisogno di aiuto, mentre i caregiver possono sentirsi stressati dalle responsabilità aggiuntive oltre ai loro impegni esistenti.

Le attività sociali e gli hobby spesso passano in secondo piano durante il recupero. I pazienti potrebbero non avere l’energia per gli incontri sociali, sentirsi a disagio per le loro limitazioni o semplicemente non sentirsi abbastanza bene per godersi le attività che una volta amavano. Le routine di esercizio devono essere drasticamente ridotte o modificate, il che può essere particolarmente frustrante per le persone attive. Ricostruire gradualmente la resistenza e tornare alle attività piacevoli diventa una parte importante del recupero psicologico, anche se i progressi sembrano lenti.

Le strategie di coping che aiutano i pazienti a gestire queste sfide della vita quotidiana includono stabilire aspettative realistiche per i tempi di recupero, accettare l’aiuto degli altri senza sensi di colpa, dosare le attività per evitare l’esaurimento e mantenere una comunicazione aperta con gli operatori sanitari riguardo ai sintomi preoccupanti. Suddividere compiti grandi in passaggi più piccoli e gestibili può rendere le responsabilità quotidiane meno opprimenti. Molti pazienti trovano utile tenere traccia dei piccoli miglioramenti nell’energia e nella funzione come motivazione durante il viaggio di recupero più lungo.

Supporto per i familiari

Quando una persona cara sperimenta un’emorragia procedurale, i membri della famiglia spesso si sentono impotenti e sopraffatti. Comprendere come fornire un supporto efficace prendendosi cura anche dei propri bisogni è essenziale durante questo periodo difficile.

Prima di tutto, le famiglie hanno bisogno di informazioni accurate su ciò che è successo e su cosa aspettarsi. Non esitate a chiedere al team medico di spiegare l’emorragia procedurale in termini che potete comprendere. Domande sul perché si è verificato il sanguinamento, come è stato trattato, quali segnali di allarme osservare a casa e quale sia la tempistica di recupero sono tutte completamente appropriate. Gli operatori sanitari si aspettano queste domande e dovrebbero prendersi il tempo per affrontare le vostre preoccupazioni. Se l’italiano non è la vostra lingua principale o se la terminologia medica è confusa, richiedete un interprete o chiedete al personale di usare un linguaggio più semplice.^[1]

Comprendere i fattori di rischio per l’emorragia procedurale può aiutare i familiari a sostenere i loro cari durante le cure mediche future. Alcuni fattori specifici del paziente aumentano il rischio di sanguinamento, tra cui disturbi preesistenti della coagulazione del sangue, malattie renali, anatomia anomala e farmaci che influenzano la coagulazione del sangue. Fattori legati all’operatore come il livello di formazione ed esperienza dell’operatore, il numero di tentativi necessari durante una procedura e se è stata utilizzata la guida per immagini come l’ecografia influenzano anche il rischio di emorragia. Essere consapevoli di questi fattori consente alle famiglie di porre domande informate prima delle procedure e garantisce che il team medico consideri tutti i fattori di rischio rilevanti.^[1]

Il supporto pratico fa un’enorme differenza durante il recupero. I membri della famiglia possono aiutare organizzando i pasti, gestendo i farmaci, organizzando il trasporto agli appuntamenti di controllo e assistendo con le attività quotidiane che il paziente trova estenuanti. Creare un programma tra i membri della famiglia e gli amici garantisce che nessuna singola persona sopporti l’intero carico dell’assistenza. Gesti semplici come fare il bucato, fare la spesa o stare seduti con il paziente in modo che non si senta solo possono essere incredibilmente significativi.

Il supporto emotivo è altrettanto cruciale. I pazienti che si riprendono da un’emorragia procedurale possono sentirsi spaventati, frustrati o scoraggiati. Ascoltate senza giudicare quando vogliono parlare della loro esperienza. Riconoscete che ciò che hanno attraversato è stato spaventoso e che i loro sentimenti sono validi. Evitate di minimizzare le loro preoccupazioni o di spingerli a “rimanere positivi” se non sono pronti. A volte la cosa più di supporto che potete fare è semplicemente essere presenti, tenendo la loro mano o sedendovi tranquillamente insieme.

Allo stesso tempo, i caregiver familiari devono riconoscere i propri limiti e prendersi cura di sé stessi. Il burnout del caregiver è reale e può portare a malattie fisiche, depressione e risentimento. Accettate l’aiuto quando altri lo offrono. Prendetevi delle pause per riposare, mangiare bene e impegnarvi in attività che vi aiutano a ricaricarvi. Connettersi con altri caregiver attraverso gruppi di supporto, di persona o online, può fornire prezioso supporto emotivo e consigli pratici da persone che capiscono cosa state attraversando.

Se il vostro familiare deve sottoporsi a ulteriori procedure in futuro, la loro storia di emorragia procedurale dovrebbe essere chiaramente comunicata a tutti gli operatori sanitari coinvolti. Tenete registrazioni dettagliate di ciò che è successo, incluso quale procedura veniva eseguita, quanto sangue è stato perso, come è stato trattato e quali farmaci o trasfusioni sono stati somministrati. Queste informazioni aiutano i futuri team medici a prendere precauzioni appropriate e a prendere decisioni informate sugli approcci più sicuri alle procedure necessarie.

Infine, siate pazienti con il processo di recupero. La guarigione da una perdita di sangue significativa richiede tempo e i progressi non sono sempre lineari. Ci possono essere giorni buoni e giorni difficili. Celebrare piccoli miglioramenti—camminare un po’ più lontano, avere più energia, dormire meglio—aiuta a mantenere il morale durante il viaggio più lungo verso il pieno recupero. La vostra presenza e supporto costanti forniscono una base essenziale per la guarigione, anche quando il percorso sembra incerto.

Diagnostica e valutazione del rischio emorragico

L’emorragia procedurale si riferisce al sanguinamento che può verificarsi durante o dopo procedure mediche eseguite in ospedali e strutture sanitarie. Comprendere chi necessita di una valutazione del rischio emorragico, quali esami diagnostici sono necessari e come i medici valutano i pazienti prima delle procedure può contribuire a garantire cure mediche più sicure e risultati migliori.

Prima di qualsiasi procedura invasiva, gli operatori sanitari devono valutare attentamente il rischio emorragico di ciascun paziente. Questa valutazione diventa particolarmente importante per le persone che sono gravemente malate e ricoverate in ospedale, poiché spesso richiedono molteplici procedure nell’ambito della loro assistenza.^[1]

Chiunque sia in programma per una procedura medica invasiva dovrebbe sottoporsi a un certo livello di valutazione diagnostica per determinare il proprio rischio emorragico. Questo è particolarmente cruciale per i pazienti che hanno determinate condizioni mediche che influenzano la coagulazione del sangue, coloro che assumono farmaci che fluidificano il sangue o individui con una storia di lividi o sanguinamenti insoliti. Anche i pazienti con malattie renali, problemi epatici o disturbi del sangue richiedono una valutazione attenta prima delle procedure.^[1]

Storia medica ed esame fisico

Il processo diagnostico inizia con un’anamnesi dettagliata. I medici chiedono ai pazienti informazioni su eventuali problemi emorragici precedenti, incluso sanguinamento prolungato dopo ferite, interventi chirurgici o procedure dentali. Una storia di epistassi abbondanti, facilità alla formazione di lividi o presenza di sangue nelle urine o nelle feci fornisce indizi importanti sulle tendenze emorragiche. Anche la storia familiare è rilevante, poiché alcuni disturbi emorragici sono ereditari.^[8]

Durante l’esame fisico, gli operatori sanitari cercano segni che potrebbero indicare problemi di coagulazione. Questi includono pattern insoliti di lividi, piccole macchie rosse o violacee sulla pelle chiamate petecchie (che sono minuscole aree di sanguinamento sotto la pelle), o articolazioni gonfie che potrebbero suggerire sanguinamento negli spazi articolari. L’esame fisico aiuta anche a identificare anomalie anatomiche che potrebbero rendere le procedure più difficili e aumentare il rischio emorragico.^[1]

Esami del sangue di laboratorio

Gli esami del sangue costituiscono la pietra angolare della valutazione diagnostica del rischio emorragico procedurale. Un test comunemente prescritto è il tempo di protrombina (PT), che misura quanto tempo impiega il sangue a coagulare. Questo test viene spesso riportato come rapporto internazionale normalizzato (INR), che standardizza i risultati tra diversi laboratori. Tuttavia, è importante comprendere che nei pazienti con malattia epatica o cirrosi, un INR elevato non predice in modo affidabile il rischio emorragico durante le procedure.^[11]

Il tempo di tromboplastina parziale (PTT) è un altro test di coagulazione che misura una parte diversa del sistema coagulativo. Questo esame aiuta a identificare carenze di alcune proteine della coagulazione e può rilevare gli effetti di farmaci anticoagulanti come l’eparina. Come il PT/INR, anche il PTT da solo non fornisce un quadro completo del rischio emorragico in tutti i pazienti.^[1]

Un emocromo completo include la misurazione delle piastrine, che sono minuscoli frammenti cellulari che aiutano a formare coaguli di sangue. Bassi livelli di piastrine, una condizione chiamata trombocitopenia, possono aumentare il rischio emorragico. Tuttavia, la relazione tra conta piastrinica e rischio effettivo di sanguinamento durante le procedure è più complessa di quanto si pensasse in passato. Molti pazienti con livelli moderatamente bassi di piastrine si sottopongono a procedure in sicurezza senza ricevere trasfusioni piastriniche preventive.^[11]

Per i pazienti con disturbi emorragici noti o sospetti, potrebbero essere necessari esami più specializzati. Questi includono test per fattori della coagulazione specifici, il fattore di von Willebrand e altri componenti del sistema coagulativo. Tali esami specialistici richiedono tipicamente la consultazione con uno specialista dei disturbi del sangue chiamato ematologo.^[8]

Studi clinici in corso sull’emorragia procedurale

L’emorragia procedurale rappresenta una complicazione significativa durante vari interventi chirurgici. Attualmente sono disponibili 2 studi clinici che stanno valutando diverse strategie per controllare il sanguinamento e ridurre la necessità di trasfusioni di sangue durante le procedure chirurgiche. Questi studi stanno esplorando l’uso di anestetici locali, vasocostittori e agenti antifibrinolitici per migliorare gli esiti dei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore.

Confronto tra metodi di iniezione di ropivacaina con epinefrina per il controllo del dolore e del sanguinamento nei pazienti sottoposti a chirurgia di fusione lombare

Localizzazione: Spagna

Questo studio si concentra sul confronto di due diversi metodi per controllare il dolore e il sanguinamento durante la chirurgia di fusione lombare, una procedura eseguita sulla parte bassa della schiena per unire insieme due o più vertebre. Lo studio valuterà due tecniche: l’Infiltrazione Vasocostrittrice Periarticolare (PIV) e il Blocco del Piano degli Erettori Spinali (ESP), che sono metodi utilizzati per ridurre la perdita di sangue e gestire il dolore durante e dopo l’intervento chirurgico.

I farmaci utilizzati in questo studio includono la ropivacaina, un anestetico locale che aiuta a controllare il dolore, e l’epinefrina, un farmaco che aiuta a ridurre il sanguinamento. Entrambi i farmaci verranno somministrati tramite iniezioni vicino all’area chirurgica.

Criteri di inclusione principali:

• Pazienti adulti (oltre 18 anni) programmati per chirurgia di fusione lombare che coinvolge non più di 3 livelli della colonna vertebrale
• Capacità di leggere, comprendere e firmare il consenso informato
• Disponibilità a partecipare alla ricerca confrontando due diversi tipi di blocchi nervosi

Criteri di esclusione principali:

• Età inferiore a 18 anni o superiore a 65 anni
• Allergie note agli anestetici locali o ai farmaci utilizzati nello studio
• Gravidanza o allattamento
• Disturbi della coagulazione del sangue
• Malattia epatica o renale grave
• Infezione nel sito di iniezione pianificato
• Storia di dolore cronico che richiede farmaci antidolorifici regolari
• Precedente chirurgia spinale
• Indice di massa corporea (IMC) superiore a 35
• Malattie cardiovascolari o diabete non controllato
• Uso attuale di farmaci anticoagulanti

Durante lo studio, i pazienti sottoposti a chirurgia di fusione lombare riceveranno il trattamento PIV o ESP. Il team medico monitorerà la quantità di perdita di sangue durante l’intervento e controllerà quanto bene viene gestito il dolore successivamente. Lo studio si svolgerà da settembre 2025 a gennaio 2027.

Studio sull’acido tranexamico per ridurre il sanguinamento e le necessità di trasfusione nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore

Localizzazione: Germania

Questo studio clinico è focalizzato sui pazienti sottoposti a interventi chirurgici addominali maggiori, come esofagectomia, gastrectomia, colectomia, resezione rettale, resezione pancreatica ed epatectomia. Queste procedure comportano spesso un sanguinamento significativo, che può richiedere trasfusioni di sangue. Lo studio sta investigando l’uso dell’acido tranexamico, un farmaco che aiuta a ridurre il sanguinamento, per vedere se può diminuire la necessità di trasfusioni di sangue durante e dopo questi interventi chirurgici.

L’acido tranexamico è un agente antifibrinolitico che funziona inibendo la degradazione dei coaguli di sangue, aiutando così a controllare il sanguinamento. Il farmaco verrà somministrato per via endovenosa durante l’intervento chirurgico.

Criteri di inclusione principali:

• Pazienti di età pari o superiore a 18 anni
• Chirurgia elettiva pianificata (esofagectomia, gastrectomia, colectomia, resezione rettale, resezione pancreatica o epatectomia)
• Funzione renale adeguata (creatinina sierica inferiore a 250 micromoli per litro o 2,82 milligrammi per decilitro)
• Consenso informato scritto prima dell’assegnazione casuale
• Per le donne in età fertile: test di gravidanza negativo entro 14 giorni prima dell’inizio del trattamento e accordo per l’uso di metodi contraccettivi altamente efficaci

Criteri di esclusione principali:

• Allergia nota o reazione avversa all’acido tranexamico
• Storia di disturbi della coagulazione del sangue
• Gravidanza o allattamento
• Problemi renali gravi
• Partecipazione attuale a un altro studio clinico
• Recente infarto miocardico o ictus
• Ipertensione arteriosa non controllata
• Incapacità di fornire il consenso informato

Lo studio monitorerà la quantità di perdita di sangue, il numero di trasfusioni di sangue necessarie e qualsiasi complicazione che possa verificarsi durante il ricovero ospedaliero. L’obiettivo è fornire informazioni preziose su come gestire meglio il sanguinamento durante gli interventi chirurgici addominali maggiori, migliorando potenzialmente gli esiti dei pazienti e riducendo la necessità di trasfusioni di sangue.