Artrite gottosa

L’artrite gottosa, comunemente nota come gotta, è una forma dolorosa di artrite che colpisce improvvisamente e intensamente, spesso svegliando chi ne soffre nel cuore della notte con un dolore lancinante alle articolazioni. Sebbene la gotta sia riconosciuta fin dall’antichità e un tempo fosse chiamata la “malattia dei re”, rimane ancora oggi uno dei tipi più comuni di artrite infiammatoria che colpisce milioni di persone.

Indice dei contenuti

• Epidemiologia
• Cause
• Fattori di rischio
• Sintomi
• Prevenzione
• Fisiopatologia
• Trattamento della gotta
• Prognosi e progressione della malattia
• Complicazioni possibili
• Impatto sulla vita quotidiana
• Diagnosi dell’artrite gottosa
• Studi clinici in corso

Epidemiologia

La gotta è la forma più comune di artrite infiammatoria negli Stati Uniti e colpisce una parte sostanziale della popolazione. Le stime conservative suggeriscono che più di due milioni di persone negli Stati Uniti soffrano di gotta, anche se alcuni ricercatori ritengono che il numero reale potrebbe arrivare fino a cinque milioni.^[1] Circa l’uno o due per cento degli adulti nei paesi sviluppati convive con questa condizione, rendendola un problema di salute pubblica significativo.^[2][3]

La prevalenza della gotta è aumentata in tutto il mondo negli ultimi anni. Studi sulla popolazione condotti dalla Mayo Clinic e ricerche provenienti da Taiwan hanno documentato aumenti significativi dei casi di gotta rispetto all’inizio degli anni ’90. Questo aumento colpisce sia le popolazioni più giovani che quelle più anziane, anche se per ragioni diverse. Tra i giovani, l’aumento può essere collegato ai crescenti tassi di obesità e ai fattori alimentari. Nelle popolazioni più anziane, l’aumento è in parte legato a una maggiore aspettativa di vita, a un peso corporeo più elevato e a un maggiore uso di farmaci come i diuretici, che sono comunemente prescritti per la pressione alta ma possono elevare i livelli di acido urico.^[1]

La gotta mostra schemi chiari nel modo in cui colpisce diversi gruppi demografici. Gli uomini hanno tre volte più probabilità rispetto alle donne di sviluppare la condizione.^[2][4] La malattia tende a colpire gli uomini dopo i 40 anni, mentre le donne in genere non sperimentano la gotta fino a dopo la menopausa, quando perdono gli effetti protettivi degli estrogeni.^[4] Questa differenza di genere è significativa ed è stata notata fin dall’antichità, con il medico Ippocrate che ha documentato l’alto rapporto maschi-femmine nei suoi scritti.^[1]

Sebbene la gotta fosse storicamente associata alla prosperità e alle classi superiori, colpisce persone di tutti i contesti economici e classi sociali. Lo stereotipo della persona ricca che soffre di gotta riflette modelli alimentari storici piuttosto che un legame intrinseco con lo stato socioeconomico.^[1]

Cause

La gotta si sviluppa quando c’è un accumulo eccessivo di acido urico nel corpo, una condizione nota come iperuricemia. L’acido urico è un prodotto di scarto naturale che si forma quando il corpo scompone sostanze chiamate purine, che si trovano naturalmente nelle cellule del corpo e in molti alimenti. In circostanze normali, i reni filtrano l’acido urico dal sangue e questo lascia il corpo attraverso le urine.^[2][5]

I problemi sorgono quando il corpo produce troppo acido urico oppure i reni non lo rimuovono dal sangue abbastanza rapidamente. Quando i livelli di acido urico diventano molto elevati, cristalli acuminati e simili ad aghi fatti di urato monosodico monoidrato possono formarsi e accumularsi nelle articolazioni e nei tessuti circostanti. Questi cristalli si raggruppano e scatenano episodi improvvisi di dolore intenso, gonfiore e infiammazione.^[2][6]

È importante capire che avere livelli temporaneamente alti di acido urico non significa automaticamente che svilupperai la gotta. Molte persone con iperuricemia non sperimentano mai i sintomi della gotta. Infatti, avere alti livelli di acido urico nel sangue è comune tra le persone che assumono diuretici e anche tra quelle che assumono niacina o basse dosi di aspirina. Tuttavia, tutti gli individui con gotta hanno iperuricemia.^[2][7][8]

Le cause dell’eccesso di acido urico possono essere divise in due categorie principali: ridotta eliminazione da parte dei reni e aumentata produzione da parte del corpo. Circa il novanta per cento dei pazienti ha difficoltà a eliminare l’acido urico dal proprio sistema. Questo può accadere a causa di una malattia renale intrinseca, condizioni cardiache che riducono il flusso sanguigno ai reni, alcuni farmaci, fattori genetici o declino della filtrazione renale legato all’età.^[9]

La gotta può essere classificata come primaria o secondaria. La gotta primaria riguarda la ridotta escrezione o la sovrapproduzione di acido urico, spesso combinata con eccessi alimentari, consumo di alcol e sindrome metabolica. La gotta secondaria deriva da farmaci o condizioni mediche che causano iperuricemia, come malattie mieloproliferative, insufficienza renale, disturbi tubulari renali, avvelenamento da piombo, disturbi cutanei iperproliferativi o alcuni difetti enzimatici.^[7]

Fattori di rischio

Sebbene chiunque possa sviluppare la gotta, certi gruppi di persone, comportamenti e condizioni di salute aumentano significativamente la probabilità di sperimentare questa condizione dolorosa. Comprendere questi fattori di rischio può aiutare a identificare gli individui che potrebbero beneficiare di misure preventive o di un intervento precoce.

Il peso corporeo gioca un ruolo sostanziale nel rischio di gotta. Le persone sovrappeso o obese hanno maggiori probabilità di sviluppare la gotta perché il peso corporeo in eccesso può aumentare la produzione di acido urico e ridurre la capacità dei reni di eliminarlo. Perdere peso, quando fatto gradualmente e in modo sicuro, può aiutare a ridurre i livelli di acido urico e diminuire la frequenza degli attacchi di gotta.^[2][10]

Diverse condizioni mediche aumentano il rischio di gotta. Queste includono insufficienza cardiaca congestizia, diabete, ipertensione (pressione alta), malattie renali e tumori del sangue. Le persone con queste condizioni dovrebbero essere consapevoli del loro aumentato rischio e collaborare con i loro operatori sanitari per monitorare i segni di gotta.^[2][10]

I fattori genetici contribuiscono significativamente al rischio di gotta. L’ereditabilità dell’iperuricemia è stimata a circa il settantatré per cento, e dal quaranta al cinquanta per cento degli individui con gotta ha una storia familiare positiva della malattia. Se hai un genitore biologico o un nonno che ha sperimentato la gotta, il tuo rischio di sviluppare la condizione è più alto.^[2][6]

Alcuni farmaci possono aumentare il rischio di gotta aumentando i livelli di acido urico. I diuretici, comunemente noti come pillole dell’acqua e spesso prescritti per la pressione alta o l’insufficienza cardiaca, sono particolarmente associati a un aumentato rischio di gotta. Anche basse dosi di aspirina, immunosoppressori e alte quantità di niacina (vitamina B-3) possono elevare i livelli di acido urico.^[2][5][11]

Le scelte alimentari e di stile di vita influenzano significativamente il rischio di gotta. Mangiare grandi quantità di proteine animali, in particolare carne rossa, frattaglie (come fegato e reni) e certi tipi di frutti di mare come crostacei, sardine e acciughe, può aumentare i livelli di acido urico. Questi alimenti sono ricchi di purine, che il corpo converte in acido urico.^[2][5]

Il consumo di alcol, specialmente birra e superalcolici, aumenta il rischio di gotta attraverso molteplici meccanismi. Anche se non tutte le bevande alcoliche sono ricche di purine, l’alcol impedisce ai reni di eliminare l’acido urico, causandone l’accumulo nel corpo. La birra è particolarmente problematica perché ha un alto contenuto di purine oltre ai suoi effetti sulla funzione renale.^[2][10]

Alimenti e bevande contenenti alte quantità di zucchero o fruttosio possono scatenare la gotta. Lo zucchero da tavola standard è per metà fruttosio, che si scompone in acido urico. Lo sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio, comunemente presente negli alimenti confezionati, negli snack lavorati e nelle bibite zuccherate, è una forma concentrata di fruttosio ed è particolarmente problematico. Le bevande zuccherate e i dolci di qualsiasi tipo possono contribuire allo sviluppo della gotta.^[2][10]

Alcune ricerche suggeriscono che uno squilibrio nel microbioma, i trilioni di batteri, virus e funghi che vivono nell’intestino e regolano il sistema immunitario, possa giocare un ruolo nello sviluppo della gotta. Il microbioma è implicato nella maggior parte delle malattie infiammatorie, inclusa l’artrite.^[4]

Certi eventi della vita o fattori di stress fisico possono scatenare attacchi di gotta in individui suscettibili. Questi includono interventi chirurgici, lesioni a un’articolazione, malattie che causano febbre alta, disidratazione, consumo di un pasto molto abbondante o consumo eccessivo di alcol.^[11][12]

Sintomi

La gotta causa sintomi distintivi difficili da ignorare. La condizione si manifesta in episodi chiamati riacutizzazioni o attacchi di gotta, che vanno e vengono in modo imprevedibile. Questi attacchi sono caratterizzati dalla loro insorgenza improvvisa e dall’intensità severa, spesso verificandosi senza preavviso e frequentemente iniziando durante la notte.^[13][2]

Il sintomo distintivo di un attacco di gotta è il dolore articolare intenso e improvviso. Molte persone descrivono di essere svegliate nel cuore della notte da un dolore così severo che sembra che la loro articolazione sia in fiamme. L’articolazione colpita diventa estremamente sensibile, così tanto che persino il peso di un lenzuolo che riposa su di essa può sembrare intollerabile. Questo dolore è probabilmente più severo nelle prime quattro-dodici ore dopo l’inizio.^[13][8]

Durante un attacco, l’articolazione colpita mostra segni visibili di infiammazione. Diventa gonfia, a volte in modo drammatico, e la pelle sopra l’articolazione diventa rossa o sviluppa una decolorazione. L’articolazione si sente calda o bollente al tatto, dando la sensazione di essere “in fiamme”. L’area colpita diventa rigida e potresti trovare impossibile muovere l’articolazione normalmente. Questa sensibilità può essere così estrema che persino un tocco leggero causa dolore significativo.^[13][2][10]

La gotta colpisce più comunemente l’alluce, in particolare l’articolazione alla base del dito, una condizione nota come podagra. Tuttavia, la gotta può colpire anche altre articolazioni. Coinvolge frequentemente caviglie, ginocchia, gomiti, polsi e dita. Qualsiasi articolazione del corpo può potenzialmente essere colpita, anche se le estremità inferiori sono più comunemente coinvolte. Solitamente, solo un’articolazione è colpita alla volta, particolarmente negli attacchi iniziali, anche se la gotta può coinvolgere più articolazioni simultaneamente.^[13][2][8]

Un attacco di gotta non trattato dura tipicamente una o due settimane. Dopo che il dolore più severo si attenua, un certo disagio articolare può persistere per alcuni giorni fino a qualche settimana. Tra gli attacchi, potresti non sperimentare alcun sintomo. Questi periodi senza sintomi sono chiamati remissioni o periodi intercritici. Alcune persone sperimentano solo uno o due attacchi di gotta nella loro vita, mentre altre hanno attacchi diverse volte all’anno.^[13][2][10]

Se la gotta non viene trattata nel tempo, gli attacchi successivi dureranno probabilmente più a lungo e colpiranno più articolazioni. Le riacutizzazioni possono verificarsi più spesso e causare sintomi più severi. Il modello della gotta può progredire da attacchi occasionali e isolati a una forma più cronica della malattia.^[13][10]

Nella gotta avanzata e non trattata, possono svilupparsi noduli duri chiamati tofi. I tofi sono depositi di cristalli di acido urico che si formano sotto la pelle, solitamente intorno alle articolazioni, nei tessuti molli o in altre posizioni come l’orecchio esterno, le dita o i gomiti. Inizialmente, i tofi possono essere indolori, ma nel tempo possono diventare dolorosi e causare problemi significativi. Possono danneggiare ossa e cartilagine, contribuire alla distruzione e deformità articolare e interferire con le attività quotidiane. I tofi sono diagnostici per la gotta tofacea cronica, lo stadio avanzato della malattia.^{[13][10][11][8]}

Una descrizione classica e colorita di un attacco di gotta fu scritta nel 1683 dal dottor Thomas Sydenham, che egli stesso soffriva di gotta. Descrisse come la vittima vada a letto in buona salute, solo per essere svegliata verso le due del mattino da un dolore severo, più comunemente nell’alluce. Notò che il dolore sembra una lussazione, eppure le parti sembrano come se fosse stata versata acqua fredda su di esse, seguite da brividi, tremori e febbre. Il dolore diventa più intenso, con violente sensazioni di stiramento e lacerazione, e la parte colpita diventa così sensibile da non poter sopportare il peso delle coperte o il sobbalzo di una persona che cammina nella stanza.^[8]

Prevenzione

Sebbene non tutti possano prevenire completamente la gotta, specialmente se i fattori genetici giocano un ruolo importante, ci sono molti cambiamenti nello stile di vita e misure preventive che possono ridurre significativamente il rischio di sviluppare la gotta o di sperimentare attacchi ricorrenti. Le strategie di prevenzione si concentrano sul mantenimento di livelli sani di acido urico e sull’evitare i fattori scatenanti che possono precipitare le riacutizzazioni.

Mantenere un peso sano è una delle misure preventive più importanti. Essere sovrappeso aumenta il rischio di sviluppare la gotta e può rendere gli attacchi più frequenti e severi. Se sei sovrappeso, perdere peso in eccesso gradualmente può aiutare a ridurre i livelli di acido urico e diminuire il numero di attacchi di gotta che sperimenti. Tuttavia, è importante evitare diete drastiche o perdite di peso rapide, poiché i cambiamenti improvvisi possono effettivamente scatenare un attacco di gotta causando picchi temporanei nei livelli di acido urico.^[11][12][14]

La dieta gioca un ruolo cruciale nella prevenzione della gotta. Limitare o evitare alimenti ricchi di purine può aiutare a mantenere sotto controllo i livelli di acido urico. Questo significa ridurre il consumo di carni rosse, frattaglie come fegato e reni, e certi frutti di mare inclusi acciughe, sardine, cozze, capesante, trote e tonno. Le carni di selvaggina come oca, vitello e cervo sono anche ricche di purine e dovrebbero essere limitate.^[10][9][14]

Il consumo di alcol, in particolare birra e superalcolici, dovrebbe essere limitato o evitato. La birra è particolarmente problematica perché contiene alti livelli di purine e interferisce con la capacità dei reni di rimuovere l’acido urico dal corpo. Si raccomanda di avere alcuni giorni senza alcol ogni settimana e, se bevi, cerca di non consumare più di quattordici unità di alcol a settimana.^[10][11][12]

Ridurre l’assunzione di bevande e alimenti zuccherati è importante per la prevenzione della gotta. Bevande e snack che contengono sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio, come bibite e molti alimenti lavorati, dovrebbero essere evitati. Anche i succhi di frutta naturali con alto contenuto di zucchero dovrebbero essere limitati. Questi prodotti zuccherati possono aumentare i livelli di acido urico e scatenare attacchi di gotta.^[10][11][14]

Rimanere ben idratati è essenziale per la prevenzione della gotta. Bere molta acqua aiuta i reni a eliminare l’acido urico dal sistema e previene la disidratazione, che può scatenare i sintomi della gotta. Punta ad almeno otto bicchieri di bevande non alcoliche al giorno, con l’acqua naturale come scelta migliore. Alcune fonti raccomandano fino a sedici tazze di liquidi al giorno, con almeno la metà costituita da acqua.^[11][12][14]

Seguire una dieta sana ed equilibrata può aiutare a prevenire la gotta. Enfatizzare alimenti a base vegetale come verdure, frutta, legumi e cereali integrali è benefico. Gli studi suggeriscono che modelli alimentari come la dieta DASH (Approcci Dietetici per Fermare l’Ipertensione), che enfatizza le proteine vegetali, possono aiutare a ridurre i livelli di acido urico. I prodotti lattiero-caseari a basso contenuto di grassi sembrano essere protettivi, con molteplici studi che hanno trovato livelli più bassi di acido urico tra le persone che li consumano. Le proteine del latte promuovono l’escrezione di acido urico nelle urine.^[14][15][16]

Alcuni alimenti possono aiutare attivamente a ridurre i livelli di acido urico. Gli agrumi e altri alimenti ricchi di vitamina C, come fragole e peperoni, possono aiutare a ridurre i livelli di acido urico. Gli studi hanno scoperto che la vitamina C può diminuire i livelli di acido urico e aiutare a prevenire gli attacchi di gotta, con la maggior parte delle ricerche che suggerisce di ottenere almeno 500 milligrammi al giorno. Il consumo di caffè può anche essere benefico, con i bevitori di caffè a lungo termine (quattro-sei tazze al giorno) che mostrano un rischio inferiore di sviluppare la gotta rispetto alle persone che non bevono caffè. Alcune prove suggeriscono che mangiare ciliegie o bere succo di ciliegia può ridurre gli attacchi di gotta e migliorare il dolore, anche se questi risultati non sono ancora conclusivi.^[14][16]

L’attività fisica regolare è importante per mantenere la salute generale e può aiutare con la gestione del peso, che a sua volta aiuta a prevenire la gotta. Punta ad almeno 150 minuti di attività fisica di intensità moderata a settimana. Tuttavia, evita esercizi intensi o attività che mettono pressione eccessiva sulle articolazioni, poiché le lesioni a un’articolazione possono scatenare un attacco di gotta.^[10][11][12]

Se fumi, smettere può migliorare la tua salute generale e può aiutare con la gestione della gotta. Inoltre, parlare con il tuo medico riguardo agli integratori di vitamina C può essere benefico per la prevenzione.^[11][12]

Per le persone che hanno già avuto attacchi di gotta, i farmaci preventivi possono essere appropriati. Il tuo operatore sanitario potrebbe raccomandare medicinali per abbassare i livelli di acido urico se sperimenti attacchi frequenti o hai alti livelli di acido urico nel sangue. Questi farmaci funzionano per prevenire le riacutizzazioni e la formazione di tofi, ma devono essere assunti regolarmente, anche quando non hai sintomi, per essere efficaci.^[10][11][12]

Fisiopatologia

Comprendere come la gotta colpisce il corpo a livello fisiologico aiuta a spiegare perché la condizione causa sintomi così drammatici e come i trattamenti funzionano per alleviarli. La fisiopatologia della gotta coinvolge una serie complessa di processi biochimici e infiammatori scatenati dalla formazione di cristalli di acido urico.

Il problema fondamentale nella gotta è la saturazione dell’urato nel liquido extracellulare, tipicamente riflessa dall’iperuricemia. Quando le concentrazioni di urato nel plasma o nel siero superano circa 6,8 milligrammi per decilitro (circa 400 micromoli per litro), l’urato non può più rimanere disciolto nel sangue. Questo livello rappresenta il limite approssimativo della solubilità dell’urato in condizioni corporee normali.^[6]

Quando i livelli di acido urico diventano supersaturi, l’urato in eccesso forma cristalli a forma di ago fatti di urato monosodico monoidrato. Questi cristalli acuminati possono depositarsi nelle articolazioni, nei tessuti molli circostanti e in altre posizioni in tutto il corpo. I cristalli sono particolarmente propensi a formarsi in aree più fredde del corpo con temperature più basse, il che spiega perché la gotta colpisce comunemente articolazioni periferiche come l’alluce, che sono più lontane dalla temperatura corporea centrale.^[6][7]

La formazione e la presenza di questi cristalli di acido urico nelle articolazioni scatenano una risposta infiammatoria intensa. Quando i cristalli si accumulano nello spazio articolare, sono riconosciuti dal sistema immunitario come sostanze estranee. I globuli bianchi, in particolare i neutrofili, tentano di inglobare e distruggere i cristalli. Durante questo processo, i cristalli possono perforare le membrane cellulari di queste cellule immunitarie. Quando esaminati al microscopio usando luce polarizzata, questi cristalli appaiono come strutture a forma di ago, negativamente birifrangenti, che appaiono gialle quando parallele all’asse di polarizzazione. Trovare cristalli all’interno dei neutrofili è particolarmente caratteristico di un attacco di gotta attivo.^[7][8]

La cascata infiammatoria scatenata dalla deposizione di cristalli porta al rilascio di vari mediatori infiammatori e sostanze chimiche. Queste sostanze causano la dilatazione dei vasi sanguigni nell’area colpita e diventano più permeabili, portando ad un aumento del flusso sanguigno (causando rossore e calore) e perdita di liquidi nei tessuti (causando gonfiore). Le sostanze chimiche infiammatorie stimolano anche i recettori del dolore nell’articolazione, risultando nel dolore intenso caratteristico degli attacchi di gotta.^[6]

L’acido urico è prodotto come passo finale nel metabolismo delle purine. Le purine sono componenti degli acidi nucleici del DNA e sono prodotte normalmente dal corpo durante il rimodellamento e la scomposizione dei tessuti. Circa il venti per cento dell’acido urico proviene dalle purine ingerite negli alimenti, mentre il resto è prodotto dai processi metabolici del corpo stesso. L’enzima xantina ossidasi catalizza la conversione dell’ipoxantina in xantina e poi della xantina in acido urico, rendendo questo enzima un bersaglio chiave per i farmaci che abbassano la produzione di acido urico.^[9][3]

I reni giocano un ruolo critico nel mantenere normali livelli di acido urico. In circostanze normali, i reni filtrano l’acido urico dal sangue e lo escretono nelle urine. Quando la funzione renale è compromessa, sia attraverso malattie, declino legato all’età o gli effetti di farmaci come i diuretici, la capacità dei reni di rimuovere l’acido urico è ridotta. Questo porta all’accumulo di acido urico nel sangue e aumenta il rischio di formazione di cristalli.^[5][9]

La gotta progredisce attraverso stadi distinti con diverse caratteristiche fisiopatologiche. Nello Stadio 1, chiamato iperuricemia asintomatica, i livelli di acido urico sono elevati ma non si sono formati cristalli o non sono comparsi sintomi. Lo Stadio 2 coinvolge riacutizzazioni acute di gotta con formazione di cristalli che scatenano un’infiammazione intensa in una o più articolazioni. Lo Stadio 3, il periodo intercritico, si verifica tra gli attacchi quando la persona si sente normale ma i cristalli possono essere ancora presenti e il rischio di attacchi ricorrenti rimane. Lo Stadio 4, gotta tofacea avanzata o cronica, è caratterizzato da depositi persistenti di cristalli che formano tofi visibili, infiammazione cronica di basso grado e danno articolare progressivo.^[1][17]

Se la gotta rimane non trattata per lunghi periodi, la presenza continua di cristalli di acido urico può portare a cambiamenti permanenti nelle articolazioni colpite. I cristalli possono causare erosione della cartilagine e dell’osso, portando a deformità articolare e artrite cronica. I tofi possono crescere abbastanza grandi da causare problemi meccanici e interferire con la funzione articolare. L’infiammazione cronica associata alla gotta di lunga durata può anche contribuire ad altri problemi di salute oltre le articolazioni.^[10][11][8]

I cristalli di acido urico possono anche depositarsi nei reni e nel tratto urinario, potenzialmente formando calcoli renali o causando danni renali. La malattia renale cronica può sia derivare dall’iperuricemia di lunga durata che contribuire ad essa, creando un ciclo che peggiora entrambe le condizioni se non gestito correttamente.^[6][7]

Trattamento della gotta

Obiettivi del trattamento

Quando una persona sperimenta il dolore improvviso e intenso di un attacco di gotta, l’obiettivo primario del trattamento è portare un rapido sollievo e ridurre l’infiammazione nell’articolazione colpita. Tuttavia, gli obiettivi più ampi della gestione dell’artrite gottosa vanno ben oltre il trattamento dei singoli episodi acuti. Il trattamento mira a ridurre i livelli di acido urico nel sangue per prevenire la formazione di cristalli di urato affilati che causano dolore e gonfiore articolare, diminuire la frequenza e la gravità degli attacchi futuri, prevenire lo sviluppo di depositi duri chiamati tofi e proteggere le articolazioni da danni permanenti che possono verificarsi quando la gotta rimane incontrollata nel tempo.^[18][19]

L’approccio terapeutico per l’artrite gottosa non è uguale per tutti. Gli operatori sanitari devono considerare diversi fattori quando sviluppano un piano di trattamento, tra cui la frequenza degli attacchi, la gravità dei sintomi, la presenza di tofi o danni articolari visibili agli esami di imaging, la funzionalità renale complessiva, altre condizioni mediche come malattie cardiache o diabete, e i farmaci attuali che potrebbero interagire con i trattamenti per la gotta. Anche lo stadio della malattia ha grande importanza: una persona che sperimenta il suo primo attacco di gotta potrebbe aver bisogno solo di farmaci anti-infiammatori e modifiche dello stile di vita, mentre una persona con attacchi frequenti o gotta tofacea cronica avrà probabilmente bisogno di farmaci a lungo termine per abbassare i livelli di acido urico.^[20][21]

Trattamento degli attacchi acuti

Quando inizia una riacutizzazione gottosa, il trattamento tempestivo è essenziale. Diverse classi di farmaci vengono utilizzate per trattare gli attacchi acuti, e le linee guida cliniche generalmente le considerano similmente efficaci.^[22][23]

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono spesso la prima scelta per trattare la gotta acuta. Questi farmaci funzionano bloccando enzimi chiamati cicloossigenasi che promuovono l’infiammazione. I FANS comuni utilizzati per la gotta includono l’ibuprofene (tipicamente 800 mg tre o quattro volte al giorno), il naprossene sodico e l’indometacina (25-50 mg quattro volte al giorno). Possono essere utilizzati anche FANS su prescrizione come il celecoxib. Il trattamento dovrebbe iniziare non appena si verifica un attacco e tipicamente continua fino alla risoluzione dei sintomi, solitamente entro una o due settimane. Tuttavia, i FANS possono causare effetti collaterali tra cui irritazione gastrica, ulcere e aumento del rischio di eventi cardiovascolari, particolarmente quando usati ad alte dosi o per periodi prolungati.^[22][24]

La colchicina è un’altra opzione per gli attacchi acuti di gotta. Questo farmaco è stato utilizzato per trattare la gotta per secoli. Funziona interferendo con la risposta infiammatoria ai cristalli di acido urico, specificamente impedendo ai globuli bianchi di rilasciare sostanze chimiche infiammatorie. Studi recenti hanno dimostrato che la colchicina a basse dosi (1,2 mg seguiti da 0,6 mg un’ora dopo) è efficace quanto i regimi ad alte dosi ma causa meno effetti collaterali gastrointestinali come diarrea, nausea e vomito. La colchicina dovrebbe essere iniziata il prima possibile dopo l’insorgenza dei sintomi per la massima efficacia.^[23][24]

I corticosteroidi forniscono un’altra opzione efficace, particolarmente per i pazienti che non possono assumere FANS o colchicina a causa di controindicazioni o effetti collaterali. Questi farmaci sopprimono l’infiammazione attraverso molteplici meccanismi. I corticosteroidi possono essere somministrati in diversi modi: come iniezione diretta nell’articolazione colpita (intra-articolare), come compresse orali come il prednisone (iniziando con 30-40 mg al giorno e riducendo gradualmente in 10-14 giorni), o come iniezione intramuscolare. Le iniezioni intra-articolari funzionano bene quando sono colpite solo una o due articolazioni.^[22][23]

Terapia a lungo termine per abbassare l’acido urico

Mentre il trattamento degli attacchi acuti affronta il dolore immediato, prevenire attacchi futuri e complicanze richiede una terapia a lungo termine per ridurre i livelli di acido urico nel sangue. Questo approccio è chiamato terapia ipouricemizzante, e le linee guida mediche la raccomandano per determinati pazienti: coloro con due o più attacchi di gotta all’anno, coloro con tofi all’esame obiettivo, coloro con danni articolari visibili alle radiografie o ad altri esami di imaging, coloro con calcoli renali, e in alcuni casi, coloro con livelli di acido urico estremamente elevati (superiori a 9 mg/dL) anche prima di sperimentare attacchi multipli.^[25][23]

Il livello target di acido urico per la maggior parte dei pazienti è inferiore a 6 mg/dL (circa 0,36 mmol/L), che è il livello al quale l’acido urico tende a rimanere disciolto nel sangue piuttosto che formare cristalli. Il raggiungimento di questo obiettivo può dissolvere i cristalli esistenti nel tempo, ridurre la frequenza degli attacchi e prevenire la formazione di tofi o aiutare i tofi esistenti a scomparire gradualmente.^[23][24]

L’allopurinolo è il farmaco ipouricemizzante di prima linea più comunemente prescritto. Appartiene a una classe di farmaci chiamati inibitori della xantina ossidasi, che funzionano bloccando un enzima che il corpo utilizza per produrre acido urico. Il trattamento inizia tipicamente con una dose bassa (100 mg al giorno o meno, particolarmente nei pazienti con funzionalità renale ridotta) e viene gradualmente aumentato ogni due o cinque settimane fino al raggiungimento del livello target di acido urico. La dose massima può arrivare fino a 800 mg al giorno se necessario e tollerato. L’allopurinolo è generalmente ben tollerato, ma in rari casi può causare una grave reazione allergica chiamata sindrome da ipersensibilità. Questo rischio è più elevato nelle persone di origine del Sud-Est asiatico o afroamericana che portano uno specifico marcatore genetico (allele HLA-B*5801). Per questo motivo, le linee guida raccomandano test genetici per queste popolazioni prima di iniziare l’allopurinolo.^[25][23]

Il febuxostat è un altro inibitore della xantina ossidasi che può essere utilizzato quando l’allopurinolo non è tollerato o non controlla adeguatamente i livelli di acido urico. Viene tipicamente iniziato a 40 mg al giorno e può essere aumentato a 80 mg al giorno se necessario. Tuttavia, studi clinici hanno sollevato preoccupazioni riguardo a un potenziale aumento delle morti cardiovascolari e della mortalità complessiva con febuxostat rispetto all’allopurinolo, particolarmente nei pazienti con malattia cardiaca esistente.^[25][24]

Il probenecid funziona attraverso un meccanismo diverso come agente uricosurico. Invece di ridurre la produzione di acido urico, aiuta i reni a rimuovere più acido urico attraverso l’urina. Il trattamento inizia tipicamente con 100 mg una o due volte al giorno e può essere aumentato fino a 1000 mg due volte al giorno. Il probenecid è meno efficace degli inibitori della xantina ossidasi per la maggior parte dei pazienti e funziona meglio nelle persone i cui reni funzionano normalmente.^[23][24]

La pegloticase è un farmaco riservato alla gotta grave e refrattaria che non ha risposto ad altri trattamenti. A differenza dei farmaci orali, la pegloticase viene somministrata come infusione endovenosa ogni due settimane. Contiene un enzima (uricasi) che scompone l’acido urico in una sostanza più facilmente eliminabile. La pegloticase è altamente efficace nel ridurre rapidamente i livelli di acido urico e dissolvere i tofi, ma può causare effetti collaterali significativi tra cui reazioni all’infusione.^[23][24]

Prevenzione delle riacutizzazioni durante la terapia

Una sfida ben riconosciuta quando si inizia la terapia ipouricemizzante è che il cambiamento dei livelli di acido urico può paradossalmente scatenare attacchi di gotta nei primi mesi di trattamento. Per prevenire ciò, i medici prescrivono tipicamente farmaci anti-infiammatori profilattici (preventivi) insieme ai farmaci ipouricemizzanti per i primi tre-sei mesi di trattamento. La colchicina a basse dosi (0,6 mg una o due volte al giorno) o i FANS a basse dosi sono comunemente utilizzati per questo scopo.^[23][25]

Terapie emergenti e studi clinici

Mentre i trattamenti standard sono efficaci per la maggior parte dei pazienti, i ricercatori continuano a investigare nuovi approcci terapeutici. Il lesinurad è un farmaco recentemente sviluppato approvato in alcuni paesi nel 2016 come terapia aggiuntiva per i pazienti la cui gotta rimane scarsamente controllata nonostante l’assunzione di inibitori della xantina ossidasi. Il lesinurad funziona come agente uricosurico bloccando proteine specifiche nei reni che normalmente riassorbono l’acido urico nel flusso sanguigno. Gli studi clinici hanno dimostrato che quando il lesinurad viene combinato con allopurinolo o febuxostat, più pazienti raggiungono il livello target di acido urico rispetto a coloro che assumono solo un inibitore della xantina ossidasi.^[26][27]

Il canakinumab è un anticorpo monoclonale che neutralizza l’interleuchina-1 beta, una molecola di segnalazione coinvolta nell’infiammazione della gotta. È stato studiato negli studi clinici come trattamento per le riacutizzazioni acute di gotta e come profilassi per prevenire le riacutizzazioni. Negli studi di Fase II e III, il canakinumab ha dimostrato efficacia nel risolvere rapidamente il dolore e l’infiammazione degli attacchi acuti di gotta, con alcuni pazienti che sperimentano sollievo entro 24 ore. Il farmaco viene somministrato come iniezione sottocutanea. In alcuni paesi, il canakinumab ha ricevuto l’approvazione per l’uso nei pazienti con gotta che non possono utilizzare trattamenti anti-infiammatori standard.^[27]

Prognosi e progressione della malattia

Quando qualcuno riceve una diagnosi di artrite gottosa, una delle prime domande che spesso pone riguarda cosa riserva il futuro. Le prospettive per la gotta sono migliorate significativamente negli ultimi decenni, in gran parte grazie a una migliore comprensione della malattia e alla disponibilità di trattamenti efficaci. A differenza di molte altre forme di artrite, la gotta è una delle poche che può essere effettivamente controllata e, in molti casi, gestita efficacemente per prevenire ulteriori complicazioni.^[28]

La prognosi dipende molto da quanto precocemente viene identificata la condizione e da quanto bene viene seguito il trattamento. Quando la gotta viene diagnosticata precocemente e gestita correttamente con farmaci e modifiche dello stile di vita, la maggior parte delle persone può aspettarsi di ridurre la frequenza e la gravità degli attacchi dolorosi. Gli studi dimostrano che i pazienti che mantengono i loro livelli di acido urico al di sotto di 6 milligrammi per decilitro attraverso farmaci e modifiche della dieta sperimentano meno riacutizzazioni e meno danni articolari nel tempo.^[29]

Senza un trattamento adeguato, la gotta tende a peggiorare nel tempo. Gli attacchi iniziali possono essere separati da mesi o addirittura anni, ma man mano che la malattia progredisce, gli attacchi possono diventare più frequenti, durare più a lungo e colpire più articolazioni anziché una sola. La gotta si sviluppa attraverso fasi distinte: iperuricemia asintomatica (acido urico alto senza sintomi), riacutizzazioni acute di gotta, periodo intercritico (tra gli attacchi), e gotta tofacea avanzata o cronica con depositi persistenti di cristalli che formano tofi visibili.^[30]

Un aspetto incoraggiante della prognosi è che i progressi nella diagnosi e nel trattamento hanno ridotto drasticamente l’incidenza di forme gravi e disabilitanti di gotta. Lo sviluppo di grandi grumi dolorosi chiamati tofi era una complicazione comune, ma questo esito è ora molto meno frequente quando i pazienti ricevono cure appropriate. Gli approcci terapeutici moderni possono persino dissolvere i tofi esistenti nel tempo, consentendo un miglioramento della funzione articolare e una riduzione del dolore.^[31]

Complicazioni possibili

Mentre il dolore articolare e il gonfiore della gotta sono i problemi più evidenti, la malattia può portare a diverse altre complicazioni che hanno un impatto significativo sulla salute. Comprendere queste potenziali complicazioni aiuta a spiegare perché un trattamento adeguato è essenziale.

Una complicazione importante è il danno articolare permanente. Quando gli attacchi di gotta si verificano ripetutamente per mesi o anni senza trattamento adeguato, i cristalli di acido urico e l’infiammazione risultante distruggono gradualmente la cartilagine e l’osso all’interno delle articolazioni. Questo processo porta a un’artrite cronica che persiste anche tra gli attacchi di gotta. Le articolazioni colpite possono deformarsi, rendendo difficile muoverle normalmente o utilizzarle per le attività quotidiane.^[33]

La formazione di tofi rappresenta un’altra complicazione significativa. Questi grumi di cristalli di acido urico si sviluppano tipicamente dopo anni di gotta mal controllata. I tofi si formano comunemente sulle dita, sulle mani, sui piedi, sui gomiti o sul bordo esterno dell’orecchio. Oltre ad essere esteticamente preoccupanti, i tofi possono rompere la pelle, infettarsi e causare dolore cronico. Possono anche limitare il movimento se si sviluppano vicino o all’interno delle articolazioni.^[34]

Le complicazioni renali si verificano in un numero significativo di persone con gotta. I reni svolgono un ruolo cruciale nel filtrare l’acido urico dal sangue, e quando i livelli di acido urico rimangono elevati per periodi prolungati, questo può danneggiare i tessuti renali. Alcune persone sviluppano calcoli renali di acido urico, che causano dolore intenso quando passano attraverso le vie urinarie. Più gravemente, l’esposizione cronica a livelli elevati di acido urico può portare a una malattia renale progressiva.^[35]

La ricerca ha anche dimostrato importanti connessioni tra la gotta e altre gravi condizioni di salute. Le persone con gotta hanno maggiori probabilità di avere malattie cardiovascolari, inclusi infarti e ictus. Allo stesso modo, la gotta spesso coesiste con ipertensione, diabete, colesterolo alto e malattie renali, formando un gruppo di condizioni che richiedono una gestione medica completa.^[19]

Impatto sulla vita quotidiana

Vivere con l’artrite gottosa influisce su molto più della semplice esperienza fisica del dolore articolare. La malattia tocca quasi ogni aspetto della vita quotidiana, dalle attività semplici al lavoro, alle relazioni e al benessere emotivo.

Durante un attacco acuto di gotta, anche le attività quotidiane di base possono diventare estremamente difficili o impossibili. Quando l’alluce è colpito, azioni semplici come indossare le scarpe, camminare fino al bagno o salire e scendere da un’auto diventano esperienze agonizzanti. Il dolore intenso spesso interrompe il sonno, poiché qualsiasi movimento o contatto con l’articolazione colpita può scatenare un disagio acuto. Molte persone scoprono di non poter sostenere il peso sull’arto colpito, richiedendo l’uso di stampelle o di un bastone per la mobilità.^[28]

La natura imprevedibile degli attacchi di gotta crea ulteriore stress. Le riacutizzazioni spesso colpiscono all’improvviso, senza preavviso, rendendo difficile pianificare attività o impegni con fiducia. Questa imprevedibilità può costringere le persone a cancellare piani sociali, perdere il lavoro o posticipare attività importanti all’ultimo minuto. La paura di sperimentare un attacco può causare in alcuni individui il ritiro dalle situazioni sociali o l’evitare attività che un tempo amavano.^[31]

La vita lavorativa spesso subisce interruzioni significative a causa della gotta. Durante un attacco acuto, molte persone scoprono di non poter svolgere i loro compiti lavorativi, in particolare se il loro lavoro comporta stare in piedi, camminare o usare le mani. Le assenze frequenti dovute agli attacchi di gotta possono mettere a dura prova le relazioni con i datori di lavoro e i colleghi, e alcune persone si preoccupano della sicurezza del lavoro quando la loro condizione causa ripetute assenze dal lavoro.^[36]

Le restrizioni dietetiche raccomandate per la gestione della gotta possono influenzare la vita sociale e il piacere personale. Molti incontri sociali tradizionali ruotano attorno al cibo e alle bevande, e dover limitare o evitare certi alimenti può sembrare isolante o gravoso. Cenare al ristorante o partecipare a feste richiede vigilanza nelle scelte del menu, e spiegare le restrizioni dietetiche può diventare faticoso.^[37]

L’attività fisica e l’esercizio presentano sia sfide che opportunità per le persone con gotta. Durante gli attacchi, l’esercizio non è solitamente possibile a causa del dolore. Tuttavia, tra gli attacchi, l’attività fisica regolare è altamente benefica per la salute generale e la gestione della gotta, in particolare per il controllo del peso. Molte persone traggono beneficio da attività di intensità moderata come camminare, nuotare o andare in bicicletta.^[33]

L’impatto emotivo e psicologico della gotta cronica non dovrebbe essere sottovalutato. Vivere con dolore ricorrente e l’incertezza di quando si verificherà il prossimo attacco può portare ad ansia e depressione. Alcune persone si sentono frustrate dai cambiamenti dello stile di vita necessari per gestire la loro condizione, oppure possono provare senso di colpa per i comportamenti passati che hanno contribuito allo sviluppo della gotta.

Nonostante queste sfide, molte persone con gotta si adattano con successo e mantengono una buona qualità di vita attraverso una combinazione di trattamento medico, modifiche dello stile di vita e strategie pratiche di coping. Forse soprattutto, lavorare a stretto contatto con gli operatori sanitari per trovare un regime di trattamento efficace può ridurre drasticamente la frequenza e la gravità degli attacchi, consentendo alle persone di tornare alle loro attività normali e godere più pienamente della vita.^[36]

Diagnosi dell’artrite gottosa

Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

Chiunque avverta un dolore improvviso e intenso a un’articolazione dovrebbe considerare di richiedere una valutazione medica, specialmente se il dolore è accompagnato da gonfiore, arrossamento, calore o estrema sensibilità al tatto. La gotta colpisce più frequentemente l’alluce, ma può interessare anche altre articolazioni. Molte persone vengono svegliate nel cuore della notte da un dolore intenso che dà la sensazione che l’articolazione colpita sia in fiamme.^[28][19]

Se state sperimentando sintomi di gotta per la prima volta, è importante consultare un medico il prima possibile. Una diagnosi precoce permette di iniziare tempestivamente il trattamento, che può ridurre significativamente la durata e la gravità dei sintomi. Dovreste cercare assistenza medica urgente se il dolore articolare peggiora rapidamente, se sviluppate febbre alta insieme ai sintomi articolari, oppure se vi sentite molto male. Questi segnali potrebbero indicare un’infezione all’interno dell’articolazione, che richiede un intervento medico immediato.^[34]

Metodi diagnostici

La diagnosi della gotta comporta diverse fasi, e i medici utilizzano tipicamente una combinazione di esame clinico, anamnesi del paziente, test di laboratorio e talvolta studi di imaging.

Il vostro medico inizierà ponendo domande dettagliate sui vostri sintomi e sulla vostra storia medica. Durante l’esame fisico, il medico ispezionerà attentamente e toccherà delicatamente l’articolazione colpita per valutare gonfiore, arrossamento, calore e sensibilità.^[19][33]

Il modo più definitivo per diagnosticare la gotta è analizzare il liquido dell’articolazione colpita. Questa procedura, chiamata artrocentesi o aspirazione articolare, comporta l’uso di un ago sottile per prelevare un piccolo campione di liquido dall’articolazione gonfia. Il liquido viene poi esaminato sotto un microscopio a luce polarizzata. Sotto luce polarizzata, i cristalli di acido urico appaiono come strutture a forma di ago negativamente birifrangenti. La presenza di questi cristalli caratteristici fornisce una diagnosi definitiva di gotta.^[38][39]

Gli esami del sangue vengono comunemente utilizzati per misurare il livello di acido urico nel sangue. Tuttavia, i risultati degli esami del sangue possono talvolta essere fuorvianti. Alcune persone hanno livelli elevati di acido urico ma non sviluppano mai la gotta, mentre altre possono sperimentare attacchi di gotta anche quando i loro livelli di acido urico nel sangue appaiono normali. Durante un attacco acuto di gotta, i livelli di acido urico nel sangue possono effettivamente diminuire temporaneamente perché l’acido urico si è già cristallizzato e depositato nell’articolazione.^[38][29]

Varie tecniche di imaging possono aiutare a visualizzare le articolazioni e rilevare segni di gotta. Le radiografie dell’articolazione colpita vengono spesso eseguite per escludere altre cause di dolore articolare. L’ecografia è un metodo non invasivo che può rilevare cristalli di urato nelle articolazioni e nei tessuti molli. La tomografia computerizzata a doppia energia (DECT) è una tecnica avanzata che può identificare depositi di urato con elevata precisione ed è particolarmente utile nella diagnosi di gotta cronica o tofacea.^[29][30]

Studi clinici in corso

Attualmente è in corso uno studio clinico nei Paesi Bassi che confronta diverse strategie terapeutiche per i pazienti con gotta in remissione, valutando se sia meglio continuare o interrompere i farmaci che abbassano i livelli di acido urico.

Lo studio si concentra su pazienti la cui gotta è in remissione, il che significa che non hanno avuto attacchi di gotta, tofi o dolore significativo dovuto alla gotta per almeno 12 mesi. Lo studio durerà 24 mesi e confronterà due strategie: continuare la terapia che abbassa l’acido urico oppure interromperla. I partecipanti riceveranno uno dei tre farmaci: allopurinolo, benzbromarone o febuxostat, tutti utilizzati per abbassare i livelli di acido urico.

Lo scopo dello studio è determinare la migliore strategia per gestire la gotta in remissione e valutare il rapporto costo-efficacia di queste strategie. Questa ricerca è particolarmente significativa perché molti pazienti con gotta assumono farmaci per anni, spesso per tutta la vita. Comprendere se la terapia possa essere interrotta in sicurezza dopo un periodo prolungato di remissione potrebbe migliorare la qualità di vita dei pazienti e ridurre i costi sanitari.

I pazienti interessati a partecipare a studi clinici dovrebbero consultare il proprio medico per verificare l’idoneità e discutere i potenziali benefici e rischi della partecipazione allo studio.